肺癌TMN分期（第九版）解读：早中期肺癌分期更新及靶向治疗选择

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TNM分期系统，是目前国际上最为通用的肿瘤分期系统，也是临床上进行恶性肿瘤分期的标准方法。1943年至1952年间，TNM分期方式被首次提出。随后，美国癌症联合委员会（AJCC）和国际抗癌联盟（UICC）开始建立国际性的分期标准，1968年第1版《恶性肿瘤TNM分类法》手册正式出版，为全球恶性肿瘤患者临床诊疗实践提供了重要参考依据。

2015年，国际肺癌TNM分期标准（第八版）获得更新，其修订稿发表于《Journal of Thoracic Oncology》杂志，并于2017年1月正式颁布实施。第八版分期的优势在于能够更好地显示患者的预后，对临床具有更高的指导价值。2023年9月11日，在新加坡举行的2023世界肺癌大会（WCLC）现场，来自日本的Hisao Asamura教授公布了肺癌TNM（第九版）分期[1]的重要更新情况。本次重磅公布的第九版“国际肺癌TNM分期标准”，对N分期、M分期进行了细化和更新，无疑将有助于进一步指导和细化肺癌临床诊疗实践。

N分期、M分期进一步细化，助力NSCLC患者差异化诊疗

本届项目组，共收集了2011至2019年期间确诊的124581例肺癌患者病例信息，经过筛选其中的87339例病例进入后续分析，包括72278例非小细胞肺癌（NSCLC）患者和5561例小细胞肺癌（SCLC）患者。其中，亚洲/澳大利亚患者69749例，占比过半。中国患者纳入12442例，占52.8%。

T分期未改动：本次更新的TNM分期（第九版）中，T分期没有做改动，继续沿用原来的T分期形式。值得注意的是，病理分期（p分期）下，侵犯胸壁的pT3比其他情况的pT3预后更差，更加贴近于pT4。但在临床分期（c分期）下侵犯胸壁的cT3，则与其他情况的cT3预后类似，其预后优于cT4。

N分期更加细化：在第九版的N分期上进行了更加细化的区分。N2被进一步细分为：“单站N2累及”和“多站N2累及”。即N2a与N2b，分别代表：淋巴结单站转移和淋巴结多站转移。进一步细化的目的在于，进一步区分预后。无论是c分期还是p分期，N2a与N2b都能呈现出显著的预后差异。

M分期进一步拆分：M分期中的M1a和M1b，继续沿用第八版的描述。而M1c则被修改为2个亚类，即：单一胸腔外器官内的多发转移（M1c1），多个胸腔外器官的多发转移（M1c2）。

图1 国际肺癌TNM分期标准（第九版）

辅助治疗：早中期NSCLC患者实现长生存的重要抓手

TNM分期，根据患者病理与临床影像学结果，将肿瘤发生发展划分为不同阶段，医生根据患者所处的阶段来选择更加合理的治疗方式意义十分重大。目前，依据权威诊疗指南及专家共识推荐，大多将手术作为IA-IIIA期患者的推荐治疗方式。因为处在上述阶段的患者接受手术切除能够有效提升患者总生存（OS），而IIIB及以后的患者接受手术则不一定能带来显著的生存获益；再进一步，对于IA-IIIA期的患者，虽然都可以接受手术，但所处阶段仍有不同，IA期的患者未发生淋巴结及其他器官转移，因此复发概率更低，生存期更长，不太需要术后辅助治疗。而II-IIIA期的患者则复发风险更大，必须考虑术后辅助治疗。TNM的指导意义不仅体现在手术选择上，还体现在放疗、化疗、靶向等其他治疗的联合使用上。

此次TNM分期的更新对于拟手术患者意义重大。此前，临床对于N2患者治疗模式并未统一，既有术前的诱导模式也有同步放化疗后的免疫维持治疗模式，以及直接按照晚期患者治疗。本次TNM分期，将单站N2患者单独分类，考虑到这部分患者最有可能直接接受手术，将有助于局部晚期患者的细分及精细化治疗。而对于晚期患者，如何将局部治疗手段有效整合一直是学界亟待解决的问题。近年来不少研究提示，对于寡转移患者，在全身治疗的基础上给予局部治疗可以给患者带来显著获益。新分期进一步细分M1c，不仅有助于预后判断区分，且对后续患者治疗有着较大的指导意义。

TNM分期，是一种帮助医生了解患者病情发展到何种阶段的工具，正确使用可以对生存期做个预测，指导我们采取合适的方式尽快治疗，可以帮我们分辨当前方案是否属于过度治疗，但我们也不应被TNM分期所困，照本宣科。对于认定晚期或重症NSCLC患者，科学的治疗策略加上积极有效的并发症处理，仍有望为患者带来获益。

参考文献：

[1]Hisao Asamura, et al. 9th Edition TNM Staging Classification: LungCancer.2023 WCLC Abs PL04.03.

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