创新技术，打造遏制结核的“中国方案”

“从52/10万到10/10万的话，中国距离实现‘终结结核’的目标还有很大差距。”

撰文丨沈星月 燕小六

3月24日是世界防治结核病日，今年的主题是“生命至上，全民行动，共享健康，终结结核”。

结核病位列全球死因第13位，每年造成约160万人死亡，2023年超越新冠重回传染病“头号杀手”。同时，它也是艾滋病病毒（HIV）感染者的“头号杀手”以及与抗菌素耐药相关的主要致死性传染病。

世界卫生组织提出，到2035年终止结核，死亡率降到0，发病率降到10/10万以内，到2050年最终消灭结核病。

“我们不仅要实现这一目标，还要在国际上有话语权，要在结核诊断、治疗、预防等各个方面，有先进的成果。”国家感染性疾病临床医学研究中心主任、深圳市第三人民医院院长卢洪洲说道。

国家感染性疾病临床医学研究中心主任、深圳市第三人民医院院长卢洪洲在门诊中。图源/受访者提供

但值得注意的是，中国作为结核病高负担国家，防控形势依旧严峻。根据WHO《2023年全球结核病报告》显示，2022年中国估算新发结核病患者数为74.8万，发病率为52/10万。在30个结核病高负担国家中，我国估算结核病发病数排第3位。

“从52/10万到10/10万的话，中国距离实现‘终结结核’的目标还有很大差距。”深圳国家感染性疾病临床医学研究中心副主任、深圳市第三人民医院 肺病医学部主任卢水华告诉“医学界”。

结核病防控的“中国路径”

近年来，我国不断探索，走出了一条结核病防治的“中国路径”。

2022年，中国疾病预防控制中心公布《创建无结核社区行动方案》，在全国范围内选取36个社区进行试点。所谓无结核社区，是指社区的常住人口结核病发病率低于10/10万。通过社区层面的探索，由点到线及面，进一步加强结核病诊、防、治、管等各方面新技术的推广和应用，这是实现终结结核病目标的有益探索。

据悉，浙江省在全国率先提出无结核社区建设省域全覆盖的目标，目前已启动2个国家点、19个省级点的建设，覆盖所有地市。与此同时，湖州在全国率先启动“无结核城市”建设工作。

“这是一个很好的趋势。从无结核社区到无结核城市，下一步就是无结核国家，我想都会实现。当然，这需要形成全民公共卫生意识，形成合力、快速消灭结核病。”卢水华说道。

卢洪洲告诉“医学界”，目前，深圳国家感染性疾病临床医学研究中心也积极参与深圳南山区“无结核城区”创建工作，提供筛查、诊断、治疗，尤其是针对耐药菌患者的治疗支持。

在工作推进中，最重要的一个环节就是从“被动发现”到“主动出击”。

结核病的发生通常要经历暴露于结核菌环境、潜伏感染、前驱期、亚临床期和临床期等几个阶段，最终发展成为活动性结核病。这些阶段往往由于起病缓慢、症状不典型、发病隐匿、暴露史不清等，导致溯源困难。因此，通过主动筛查加上预防性治疗等措施，发现亚临床期和新近感染者等高危人群，并给予早期干预措施尤为重要。

为更好地增强公众预防意识，2012年起，原卫生部启动“百千万志愿者结核病防治知识传播活动”。它通过建立长期开放的志愿者活动平台、每年一次志愿者宣传员评比，形成国家级百名、省级千名、县 （市） 级万名志愿者的“百千万”阶梯，以提高全民结核病防治核心信息知晓水平，达到有病早治，无病早防。

卢水华教授团队等在内的中国团队也给出主动筛查、精准识别的最新方案。在世界卫生组织最新发布的《结核病 （TB） 综合指南和结核感染诊断检测操作手册》中，结核杆菌特异性抗原 （ESAT-6和CFP-10） 检测结核感染的皮肤试验 （简称“EC”） 被推荐用于诊断结核感染。

这是国内唯一一款新型结核分枝杆菌抗原皮肤试验产品。据卢水华透露，其检测结果不受卡介菌和其他大多数非结核分枝杆菌等影响，可以更加有效地鉴别结核分枝杆菌感染，是结核菌素皮肤试验 （TST） 使用半个多世纪以来的重大进步。

卢水华介绍，针对EC在内的、创新型基于结核分枝杆菌抗原的皮肤试验 （TBSTs） ，其特别好的一点是价格低廉。“抽血做一个γ-干扰素释放试验 （IGRA） ，大概要600-800元。我们用这个 （EC） 技术，只需要做一个皮试，30块钱左右就可以做到。”

“我们还有很多技术正在落地过程中。比如，我们和第三方公司合作，对所有耐药基因、耐药位点进行检测，从而实现精准诊断。价格是同类产品价格的1/5。”

卢水华表示，EC诊断技术在今年6月可进入临床推广，目前已在全国五六个城市完成试点。这些技术不仅可以帮助推进结核病诊断工作。其相对较低的价格也有助于覆盖到基层，减轻结核病疾病负担。

结核病会导致医疗卫生家庭灾难性支出。在这方面，中国仍是负担较高的国家，灾难性支出者占总患病人口的19.72%。

可喜的是，目前我国基本医疗保障覆盖非常高。医保对结核病也有倾斜政策，山东、贵州等多省将结核病纳入门诊慢特病管理，报销比例达到60%-70%；耐多药/广泛耐药被纳入门诊重病，报销比例与住院持平。

深圳国家感染性疾病临床医学研究中心副主任、深圳市第三人民医院（南方科技大学第二附属医院）肺病医学部主任卢水华（左三）查房中。图源/受访者

距离终结结核病流行，仍任重道远

近年来，中国结核病防治取得显著成效，结核病报告发病率下降25%，下降速度是全球平均水平的2倍；死亡率下降30%，保持在较低水平；结核病患者治愈率始终达到90%以上。

然而，过去几年，新冠全球大流行导致形势发生逆转。2023年，WHO报告结核病和耐药结核病患者人数增加，死亡人数也有所增加，这是近20年来的第一次。

“WHO提出的‘2035年全球终止结核病’的目标始终没有改变。”卢水华表示，中国要达成这一目标，面临着艰巨挑战。

首当其冲的是，各地区在诊断、防治方面仍存在较大差异。

“两年前，我来到深圳，本地结核病病原学检测阳性的比例只有40%左右。我们花了两年时间，将之提升到80%左右。纵观我国，平均病原学的阳性率约在50%，和上海、深圳等城市存在巨大差异。”

不仅如此，6个月疗程方案已经使用几十年，但不少地区仍在采用12个月以上的疗程方案。“这不仅会增加患者负担，也没有提高治疗成功率。由于过多的延长治疗，它可能诱发新的耐药问题。”

对此，卢水华认为，未来不仅需要加强新技术的推广以及标准化、规范化诊疗，还需要进一步推进预防性治疗。

“WHO提出一个非常重要的观点，就是高危人群预防。比如，家里有结核病人，要发现哪些人是被传染的，哪些人需要预防，要推广这个预防治疗的覆盖度。”

我国高度重视这方面工作，连续颁布《中国结核病预防控制工作技术规范 （2020年版） 》《中国学校结核病防控指南 （2020年版） 》和《中国结核病防治工作技术指南 （2021年版） 》等一系列技术规范和指南，明确将结核病预防性治疗作为预防结核病发生的重要手段。

难点在于，过往，结核病患者的密切接触者的预防治疗时间需要270天，比结核病患者治疗时间还长。这导致很多密切接触者不愿意接受预防用药。

现在，深圳市第三人民医院把这个时间缩短到28天。这是世界卫生组织推荐的最新方案。“民众的接受度会高很多。”卢水华告诉“医学界”，其团队在安徽阜阳进行试点，发现当地民众对于短程预防治疗的接受度超过90%。

“我想很快就可以推广这个技术。”卢水华表示，未来通过努力探索，有望将预防治疗疗程缩短到14天。

此外，深圳市第三人民医院肺病医学部也在积极尝试和推进治疗方案，把结核病治疗时间从6个月缩短到2个月左右；耐多药结核治疗从一年以上缩短到4个月以内。

值得注意的是，据中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心数据，我国肺外结核的比例也有所上升。

根据《中华人民共和国传染病防治法》要求，肺外结核在我国尚不属于法定报告传染病，国家层面尚缺乏代表性肺外结核数据，也无法明确各器官系统的肺外结核亚型构成情况。“过去是把它作为一个临床问题，并没有把它作为公共卫生问题。未来需要更多关注肺外结核。”卢水华说道。

2023年3月24日“世界防治结核病日”前后，深圳市第三人民医院举行义诊活动。图源/受访者

加强技术创新，

形成全社会参与防治氛围

要从本质上阻止疾病，还是离不开疫苗这一关键。然而，100年过去，迄今全球仍仅有唯一一个许可预防结核病的卡介苗。

2023年，惠康基金会和比尔及梅琳达·盖茨基金会宣布，将提供资金，支持结核病候选疫苗M72/AS01E （M72） 进行Ⅲ期临床试验。

在国家重大专项支持下，我国目前也有不少疫苗正在开发中。“实际上对于结核病的疫苗研究，我们在国际上是比较领先的，但不是领跑者。”卢水华说道。

据悉，深圳国家感染性疾病临床医学研究中心已与华润生物医药有限公司达成合作，在全球区域内共同开发黑猩猩腺病毒载体结核疫苗。现有研究结果显示，该疫苗能够诱导高水平的细胞免疫应答，显著增强抗结核菌感染的保护效力。此外，重庆智飞研发的一款相关疫苗正准备进入Ⅱ期临床试验。

在研究的过程中，卢水华认为控制好成本十分重要。

“你做的这个产品很贵，可能对于传染病的防控是不合适的。”卢水华表达，高昂的诊疗产品会给患者和政府带来巨大经济负担。

“我希望技术进步能够起到一些引导性的作用。”卢水华说道，“在医院医保覆盖的基础上，如果大家努力一把，把成本降下来，可以更好地去进行推广。”“目前来说，很多健康机构把结核病筛查作为他们的推荐方案，甚至免费的方案去推荐给民众。各方共同努力，形成社会共识，才能更好地消灭结核病。”

目前，国家感染性疾病临床医学研究中心已实现包括诊断、预防在内的多项结核病项目成果转化。与此同时，结核病生物样本库和临床资源数据库、药代药效平台等结核病临床研究支撑平台也正在筹备中，有望进一步提高我国结核病防治水平。

“未来，中心也会继续开展高质量临床医学研究和基础研究，全面提升结核病‘诊、治、防’水平，通过研究成果在临床网络终端的转化与推广，实现我国结核病‘两率’的显著下降。”卢洪洲说道。

深圳市第三人民医院肺病二科主任邓国防和医生付亮参加2023年Union世界肺部健康大会，并做口头发言报告。图源/受访者

来源：医学界

责编：张保富

编辑：赵 静

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