病例分享丨一例合并心肺疾患患者的麻醉思考

01

病例资料

患者，男性，77岁，67Kg，172cm；

主诉：结肠造口术后4月。

现病史

患者3月前因腹痛腹胀停止排气排便，急诊拟肠梗阻，行开腹探查术暂时性结肠造口术，术后病理为腺癌，现为求手术治疗入院。

既往史

平素健康状况良好，高血压病史七年余，每日口服美托洛尔，控制尚可；05年因冠心病行心脏支架植入术，术后口服阿司匹林。

检验结果

• 血常规：Hb 123g/L，Hct 38.6%；

• 血生化：白蛋白39.1g/L，总蛋白69.6g/L；

• 肌酸激酶同工酶 3.02ng/mL，超敏肌钙蛋白T 7ng/L，脑钠肽前体（N端）194pg/mL；

检查结果

• 胸部CT及肺功能
  

  
  

  残总比：54.46%；DLCO:38%预计值

• 心电图检查：1.窦性心律；2.异常Q波（V1-V3）；3.T波改变

• 心脏彩超：1.主动脉瓣中度狭窄,AV3.71m/s,mPG31mmHg；2.二尖瓣、三尖瓣少量反流；3.室间隔基底段增厚（13mm）；4.LVDd 45mm，EF 64%，左室舒张功能减低

术前诊断

1.结肠癌手术前化学治疗第四周期 ；2.高血压2级；3.冠状动脉支架植入后状态；

拟在全麻下行腹腔镜下结肠部分切除术

02

麻醉分析及过程

术前访视

• 患者神清，饮食可，二便可，无吸烟饮酒史，自诉无不适，无困难气道；

• Bp 140/90mmHg，R 15次/分，HR 80次/分，T 36.5℃；

• 活动耐量尚可，6~7METS；

• 病史、体格检查、实验室和影像学资料已述；

• ASA分级：Ⅲ级；

患者病情分析

• 两肺气肿、肺大泡

• 两肺间质性纤维化

• 弥散功能重度障碍

• 残总比增高

• 高血压

• 冠心病

• 主动脉瓣中度狭窄

该患者能否耐受麻醉？

1.肺功能评估

• 肺气肿指终末细支气管远端的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大或同时伴有气道壁破坏的病理状态，影响肺部通气功能。

• 肺大泡占据肺部空间，使得正常的肺组织无法进行正常的气体交换，从而影响氧气的吸入和二氧化碳的排出，导致呼吸功能受损。

• 残总比（残气量/肺总量比值，RV/TLC）增高 （正常值<35%），常提示肺气肿，影响肺通气。

• 肺弥散功能障碍--气体分子通过肺泡向毛细血管扩散到血液及与红细胞中血红蛋白结合的能力异常， 是评价肺换气的重要指标。

2.主动脉瓣狭窄

主动脉瓣狭窄程度分级

主动脉瓣狭窄行非心脏手术前的风险评估

• 主动脉瓣狭窄是患者行非心脏手术围术期发生心血管不良事件的独立危险因素。

• 但左心室收缩功能正常的无症状患者可以安全的接受低中风险手术。

• 评估的关键在于探明主动脉瓣损害的严重程度及其导致的血流动力学变化、残存的心室功能和对心、脑、肺、肾脏和肝功能等的继发影响。对患者充分术前评估和选择正确手术类型及手术时间可以降低围术期风险。

再次评估

麻醉诱导

该患者麻醉管理策略是什么？

1.对呼吸系统的管理要求

• 减少呼吸机相关肺损伤和防范术后肺部并发症的发生；

• 小潮气量通气及允许性高碳酸血症；

• 最佳呼气末正压（PEEP），达到最佳气体交换和最小循环影响；

• 低吸入氧浓度；

• 呼吸频率与吸气/呼气比值（I:E）；

• 通气方式的选择与优化；

2.对循环系统的管理要求

基本原则：避免心肌缺氧，保持心肌氧供/需之间的平衡。

麻醉管理目标

• 维持心脏正常的窦性节律；

• 维持正常心室率；

• 维持一定体循环阻力；

• 优化容量负荷，目标导向液体治疗；

• 做好处理严重突发事件的准备；

围术期注意点

• 术中加强对心血管系统、呼吸系统、温度、肌松和麻醉深度的监测；

• 心电图常呈现提示有心肌缺血的ST段基线和T波异常；

• 出现短暂的低血压都不能耐受；

• 对扩血管药物非常敏感，应谨慎应用血管扩张剂；

• 使用血管收缩剂(如血管加压素、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素)维持全身血压是必要；

• 频发室性心律失常(常提示心肌缺血)的患者在血流动力学上耐受性很差，应及时治疗；

• 应定时检查尿量和失血量以及患者整体状态；

麻醉过程

编辑：王璐瑶

审核：申 磊

出处：徐医附院麻醉论坛

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