看到蛋白尿、水肿、高血压就想用激素？临床切忌想当然！

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高血压和蛋白尿的关系，这次终于搞清楚了！

撰文丨天津大学泰达医院 李青

长期高血压会导致肾病，称高血压肾病，出现蛋白尿、血肌酐升高等；慢性肾小球肾炎主要表现为蛋白尿、血尿、高血压。

但是，如果同时发现尿蛋白和高血压，是慢性肾炎，还是高血压肾病呢？高血压是因，还是果？怎么鉴别、怎么治疗呢？

可能有人说，鉴别不鉴别，不都是用沙坦类降压药吗？这话有一点道理，但不完全正确，慢性肾炎是一种自身免疫相关的疾病，有可能用激素治疗，而高血压肾病禁止用激素，不进行鉴别无法精准治疗。

今天，从一位水肿的年轻女士说起

去年，我们就遇到了一位这样的女士，30岁，5年前孕期出现高血压，不记得当初是否有尿蛋白，自诉生产后血压就下来了，之后再没量过血压，也没有做过体检。

后来，该女士突然出现水肿，故来医院检查，发现血压高和蛋白尿，尿蛋白定量2.0g/d。相关辅助检查如下。

图1-图6 患者入院期间相关辅助检查，图源作者

坚持行肾脏穿刺检查，疾病诊断明确了！

按照一般规律，青年女性，大量尿蛋白，大概率是个慢性肾炎，如果没有肾穿条件，或者患者拒绝肾穿，为了降尿蛋白，有可能都用上激素了。

我们坚持给她做了肾穿，病理结果如下所示（图1），果然，看病还是不能想当然。只有明确诊断，才能精准治疗，这就是医生为什么一定要做肾穿确诊的原因。

图7 患者肾穿报告，图源作者

不会鉴别肾小球肾炎与高血压肾病，干货在这儿！

通过上述病例，大家应该对高血压和尿蛋白的先后顺序有了一定的了解。临床上是如何鉴别的呢？

一般来说，慢性肾炎多见于中青年人，尿蛋白和高血压同时出现，尿蛋白量比较大；而高血压肾病大多见于中老年人，先有高血压，高血压5~10年后出现尿蛋白，尿蛋白定量很少超过1.5g/d。

先有高血压，后有尿蛋白，大多是高血压肾病；尿蛋白早于高血压，或者二者同时出现，大多是慢性肾炎。从出现的时间顺序，一般不难区别。

但是，理想很丰满，现实很骨感，说起来容易，实际上鉴别起来可能并不容易。比如，同时发现（不是出现）的尿蛋白和高血压，而患者原来从不检查，不知道哪个在先，哪个在后，那应该怎么区别呢？

我们可以从鉴别慢性肾小球肾炎与高血压肾病开始。

一

慢性肾小球肾炎

慢性肾小球肾炎，简称为慢性肾炎，是一组肾小球疾病，急性或慢性起病，病情迁延不愈，进展缓慢，可以不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭[1]。

由于本组疾病的病理类型及病期不同，临床表现各不相同，疾病呈多样化，但基本表现是蛋白尿、血尿、高血压、水肿等。

由于肾小球滤过膜受损，血液中的蛋白质和红细胞“漏”到尿中形成蛋白尿和血尿；肾脏受损，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致高血压；钠水潴留，或者血浆蛋白低，会出现水肿。半数肾小管受损后，会出现血肌酐升高。

尿蛋白是肾小球肾炎的早期症状，一般会早于高血压的出现，急性起病者可能同时出现。

二

高血压肾病

高血压肾病首先要同时满足高血压和慢性肾脏病两个诊断条件。

高血压的诊断条件是：多次重复测量诊室收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg；慢性肾脏病的诊断条件是（根据KIDGO指南）[1]：尿白蛋白肌酐比值（UACR）＞30mg/g或者估算肾小球滤过率（eGFR）＜60mL/min/1.73m 2 ，符合其中之一，时间达3个月。

诊断高血压肾病，还要除外其他病因导致肾病的可能，比如排除肾小球肾炎、糖尿病肾病等。

高血压肾病具有以下特点：

1.先有高血压，高血压后5～10年逐渐出现夜尿增多、尿蛋白，或者血肌酐升高。

2.尿蛋白为轻、中度蛋白尿，尿蛋白定量很少超过1～1.5g/d。

3.大多有高血压家族史，或伴有高血压等其他靶器官损害，如左心室肥厚、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、外周血管疾病等。

4.可以出现血尿，但比较少，尿沉渣中其他有形成分也较少见。

5.进行性肾功能不全，肾小管功能损害（比如说夜尿增多）早于或者大于肾小球功能损害。

6.肾穿刺活检病理符合高血压引起的肾小动脉硬化。

诊断明确了，该如何治疗呢？

慢性肾小球肾炎和高血压肾病的治疗，有许多共同之处：

1.都应该低盐饮食，如果肾小球滤过率低于60ml/min，还应该优质低蛋白饮食。

2.无论是高血压肾病，还是肾小球肾炎，都应该把血压控制在130/80mmHg以下，尿蛋白定量控制在0.3g/d以下。

3.两种情况都应该使用沙坦类或者普利类降压药，如果能耐受，可使用推荐的最大剂量。

4.如果合并糖尿病，可根据患者情况选用 钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂 、 醛固酮受体拮抗剂等。

5.病理明确为IgA肾病，如果尿蛋白定量超过1g/d，可以服用激素治疗。

总结

总而言之，高血压肾病，高血压是因，尿蛋白是果；慢性肾小球肾炎，蛋白尿是因，高血压是果。

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文献参考：

[1]Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024 Apr;105(4S):S117-S314. doi: 10.1016/j.kint.2023.10.018. PMID: 38490803.

本文来源：医学界肾病频道

责任编辑：舒豪

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