“见微知著、睹始知终”——揭秘性激素与hCG的是非曲直

【第三届检验与临床（内分泌疾病）案例展示全国决赛稿件】

作者｜马超群1，腾飞2

单位｜天津医科大学总医院：1.检验科；2.妇产科

前言

患者为50岁中年女性，因“水肿待查、高血压、胃部不适”收入代谢科，入院后完善相关检查，检验科老师发现该患者性激素六项中雌二醇（E2），孕酮（P）显著升高，垂体激素受抑制，呈现妊娠激素表现，与患者年龄及诊断不符。随即将原血行人绒毛膜促性腺激素检测（HCG），结果为3631mIU/mL，考虑妊娠，并主动联系临床医生建议请妇科会诊和进行下一步的检查。

妇科会诊并经超声检查考虑葡萄胎，术前HCG 5632mIU/mL，检验科老师始终关注这个患者，认为该述职与诊断不匹配，再次主动联系妇科医生说明由于方法学及免疫分析的特点，可能存在钩状效应造成结果假性减低，并取原血1：100稀释后检测结果为595932mIU/mL，术后病理证实为葡萄胎，术后HCG 47400mIU/mL，术后三周复查HCG 3.6mIU/mL恢复正常。

案例经过

中年女性患者，50岁，平素月经规律，收住我院前46天（停经35天）出现无明显诱因阴道出血，量少、暗红色无腹痛，2天后阴道出血增多、鲜血、有血块，多于平时月经量，有乏力，休息后好转，48小时后出血自行减少、未检查治疗。

之后阴道出血时而出现，自感发热、咳嗽到当地医院就诊，体温38.6℃，对症治疗口服阿奇霉素4天无好转，查T3、T4偏高，出现憋气、全身水肿，予以抗敏药及利尿药治疗3天后水肿稍好转，查血压升高160/90mmHg，口服降压药治疗。2周前因全身水肿就收住于我院代谢科。

入院后完善相关检查：患者呈现低蛋白血症，血钙降低，同时伴轻度贫血。性激素结果雌二醇>1000pg/ml ↑，孕酮>60ng/ml ↑，明显升高与年龄不符，检验科老师结合诊断及病人其它结果考虑可能怀孕，随即原血测定HCG，结果为3631mIU/mL ↑，考虑妊娠，并立即电话通知临床医生请妇科会诊。

妇科会诊后完善相关检查：患者轻度贫血伴D二聚体升高。

妇科查体：阴道有少量暗红色分泌物，下腹部可及肿块，子宫增大。

超声提示：提示患者有滋养细胞疾病及盆腔积液。

检验科老师始终关注此患者，转入妇科后术前HCG为5632mIU/mL，考虑到葡萄胎的诊断，觉得HCG结果与此诊断并不匹配，检验科考虑可能存在钩状效应，遂取原血1：100稀释后检测，最终结果为595932mIU/mL，最终术后病理证实为葡萄胎，术后HCG 47400mIU/mL，术后三周复查HCG 3.6mIU/mL恢复正常。

案例分析

01

检验案例分析

患者阴道异常出血46天，憋气水肿10天，在外院已经测量了血压并进行了甲状腺功能检查，提示血压升高160/90mmHg和T3、T4偏高。

入院后完善各项检查，检查结果如下：

• 血常规：红细胞、血红蛋白、红细胞比容降低，提示患者呈轻度贫血状态（见图1）。

图1 血常规报告

• 凝血功能：凝血功能正常。

• 生化：总蛋白(55g/L)、白蛋白(28g/L)，血钙(2.01mmol/L)明显降低，提示患者呈现低蛋白血症，同时伴有血钙降低。

• 甲状腺功能：TSH降低(0.093uIU/mL)，T3(4.05nmol/L)、T4(186.1nmol/L)增高，提示患者存在甲状腺功能亢进。

• 性激素检查：雌二醇>1000pg/mL，孕酮>60ng/ml显著升高，垂体激素受抑制（见图2），呈现妊娠激素表现，与患者年龄及诊断不符。

  
  

图2 性激素报告

在排除了样本、仪器、试剂因素对结果的影响后，我们将原标本行HCG检测，结果为3631mIU/mL↑，考虑患者为妊娠状态。

综合考虑患者年龄、诊断及其他检验结果，考虑患者为妊娠状态，而这也为我们揭示了患者的轻度贫血、低蛋白血症和血钙降低的原因。我们立即联系临床医生主动沟通，了解患者病史等情况，得知患者对是否妊娠并不知情，偶有恶心无其他不适症状，我们将我们的判断向临床医生说明，并提出请妇科会诊并进一步检查的建议。

妇科会诊考虑滋养细胞疾患，不除外葡萄胎。复查了血常规，凝血功能，患者红细胞及血红蛋白进一步降低，贫血呈进行性发展，且血浆D-二聚体开始增高（633μg/mL），提示患者随着妊娠的发展，血液呈现高凝状态。

妇科B超：提示患者有滋养细胞疾病及盆腔积液。见图3。

图3 妇科B超报告

术前HCG 5632mIU/mL，与诊断不匹配，检验科考虑可能存在钩状效应；取原血1:100稀释最终结果为595932 mIU/mL，并将结果告知临床医生，说明原因。最终术后病理证实为葡萄胎，术后HCG 47400mIU/mL，术后三周复查HCG 3.6mIU/mL恢复正常。

02

临床案例分析

• 结合病史及各项检查做出诊断：患者阴道异常出血46天，憋气水肿10天，入院检查雌二醇>1000pg/ml，孕酮>60ng/ml显著升高，促卵泡生成素和促黄体生成激素受抑制，呈现妊娠激素表现，与患者年龄及诊断不符，于是检验科自行追加HCG检测发现增高，并主动与我们沟通，给出相应的建议。这也引起了我们的重视结合其他检查提示患者有高血压、甲状腺功能亢进、轻度贫血、低蛋白血症伴血钙降低等表现，遂请妇科会诊，做进一步诊断。

• 妇科会诊并经超声检查后考虑患者为滋养细胞疾患不除外葡萄胎，转入妇科术前HCG为5632mIU/mL，与诊断不符，检验科再次主动与我们沟通考虑可能与存在钩状效应，使结果假性减低，取原血1：100稀释后检测结果为595932mIU/mL，与诊断相符；这也帮我们解开谜团，该患者术后HCG 47400mIU/mL，术后三周复HCG3.6mIU/mL恢复正常。

知识拓展

葡萄胎（hydatidiformmole，HM）是一种具有恶变倾向的良性妊娠滋养细胞疾病，因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异常增生、间质水肿，形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄，因而俗称“葡萄胎”，根据其病理类型分为完全性葡萄胎（complete hydatidiform mole，CHM）、部分性葡萄胎胎（partial hydatidiform mole，PHM）[1]。

流行病学研究显示，HM的发生存在明显的地域性差异，亚裔人口发病率高于欧美。HM好发于高龄或青少年女性妊娠，有自然流产史的女性发生HM的风险较无流产史的女性增加2-3倍。许多研究表明饮食也和HM的发病相关，β-胡萝卜素和动物性脂肪的摄入与HM的发生呈反向关系，这在一定程度上可解释HM发病的地域差异[2]。

葡萄胎的早期症状不明显，最常见的症状是不规则阴道出血，其他症状和体征包括：子宫明显大于相应孕周、呕吐、卵巢黄素化囊肿、甲状腺功能亢进与早中孕期出现的妊娠期高血压。

HM患者血清HCG的测定值远高于正常妊娠，且持续不降，一般情况下，CHM中HCG水平通常在10万mIU/mL以上[3]。但在临床实践中，有时会遇到临床表现和超声检查都提示HM可能，而HCG水平低下的情况，这时应考虑到可能存在HCG的钩状效应。

钩状效应（hook effect）是由于抗原抗体比例不合适而导致假阴性结果的现象，分为前带效应和后带效应两种[4]。前带效应系指抗体过剩时，使反应信号弱化，信号的剂量（浓度）曲线呈钩状的现象；后代现象是指抗原过剩时，使反应信号弱化，信号-剂量曲线亦呈钩状的现象。往往前带效应明显，可通过稀释样本的方法解决。

案例总结

本案例是检验科医生在审核结果过程中，发现性激素结果与患者年龄、诊断不符。在排除实验因素后，依据经验原血检测HCG，考虑妊娠，同时综合该患者其他检验结果考虑妊娠，于是立即主动联系临床进行沟通，了解患者病史情况，向临床医生说明检验科的判断，并提出请妇科会诊及进一步检查的建议。

妇科会诊考虑葡萄胎后转入妇科，术前检测HCG为5632mIU/mL，与葡萄胎诊断并不匹配。检验科考虑可能存在钩状效应，通过将原样本稀释后检测还原真相，通知临床解除疑虑。

专家点评

点评专家：董作亮 天津医科大学总医院检验科

通过此案例，我们不难发现，对于检验工作者来说，不但要有扎实的理论基础和临床工作经验，还要在工作中主动学习临床医学和检验医学的专业知识，不断提升自己的知识储备和工作能力，这样才能在遇到异常结果或特殊结果时，能将检查结果结合患者临床表现等进行综合分析，从而“见微知著、睹始知终”，发挥检验工作者对患者疾病诊治“吹哨人”的作用。另外，在工作中应积极与临床沟通交流，主动参与临床诊疗工作，为更好地服务临床、方便患者尽一份力量。

参考文献：

1. John T Soper Gestational Trophoblastic Disease: Current Evaluation and Management. Obstet Gynecol. 2021 Feb 1;137(2):355-370.

2. Eunjung Jung , et al. The etiology of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol. 2022 Feb;226(2S):S844-S866.

3. Gabriela Marini Laviola , et al. Complementary tool in diagnosis of hydatidiform mole: Review. Pathol Res Pract. 2022 Sep;237:154041. doi: 10.1016/j.prp.2022.154041. Epub 2022 Jul 28.

4. S A Fernando , G S Wilson, Studies of the 'hook' effect in the one-step sandwich immunoassay. J Immunol Methods. 1992 Jul 6;151(1-2):47-66.