黄帝内经的两种医学体系讲清了中医治病的基本准则

来源｜中国中医药报

文｜北京中医药大学 贺娟

目前的中医学框架，是将中医学视为以脏腑为核心，外合体、窍、华、时的一种医学体系，药物、针石、按蹻等治病方法是涵摄于理论体系下的具体临床应用。但对《黄帝内经》医学理论进行还原与解析则会发现，《黄帝内经》早期的医学理论是基于针石外治与药物内治不同医学实践方法的发育。与后世所倡导的药物内治之脏腑医学不同，《黄帝内经》医学理论主体是基于针石外治形成的身形医学。这一体系除经脉、腧穴、针刺疗法等理论外，尚包括五体核心论、表里层次疾病传变论、营卫理论、虚实病机论、补泻治病法等，与脏腑医学理论存在着一定的差异性。笼统地将两种体系下的理论归纳为一体，导致了理论自身的冲突及与临床的脱节，需要甄别与还原。

基于历代对《黄帝内经》（以下简称《内经》）理论价值的定位，《内经》对中医学理论形成、发展的重要性是不言而喻的。但中医学发展至今日，在笼统地肯定中医学理论独特价值的同时，其理论自身存在的问题亦需理性直面与反思：一是理论自身的自洽与合理。如营卫气血，作为精气理论的核心构成，其各自的概念如何界定？卫与气、营与血是什么关系？二是理论与临床实践的统一性。如营卫理论是怎样体现于临床应用的？不对理论存在的基本问题进行反思，就谈不上真正的理论研究。

《内经》存在的两种医学体系

后世所言之《内经》，包含《灵枢》《素问》两部分，是秦汉之前不同医学文献资料、实践经验乃至医学体系的汇总，其不同篇章涉及的内容跨越漫长的历史旷野，不仅存在不同地域之思想、不同医学派别之学术体系的差异，而且亦存在理论形成早期之雏形、过渡期之补充与阶段性之完善的区别，正如廖育群在《重构秦汉医学图象》中所言：“西汉时期，无疑存在继承的一面，但更重要的是在各种因素的综合作用下，逐渐出现了各自为说的新知识，而恰恰是这些独立成长的各家各派之说，才构成了今本《内经》的主体内容。”而这些不同来源、不同体系的内容，被后世没有甄别、不分差异地接受共举、牵强杂糅，是导致理论自身冲突与矛盾的根源所在。

早期治病方法的地域性特征与差异

《素问·异法方宜论》一文，明确阐述了古代治疗疾病的5种方法，分别为砭石、毒药、灸焫、微针、导引按蹻，但系形成自不同的地域，其言：“砭石者，亦从东方来……毒药者，亦从西方来……灸焫者，亦从北方来……九针者，亦从南方来……导引按蹻者，亦从中央出也。”这些治病方法的存在，可以与《内经》之前的简帛医学资料相互印证，如马王堆汉墓15种医书。周家台秦简《病方》、张家山汉简《脉书》《引书》等，亦有相似的文献记载。

这些在不同地域形成的不同治病方法，拘于古时交通的阻隔、传承的私密，在文明早期彼此进行融合是难以实现的。因此，在极其漫长的历史时期独立发展、各成体系。可以合理推论，《素问·异法方宜论》一文反映的是文明早期不同地域的医学特征，但应是在秦统一诸侯国、建立中央政府之后撰写而成。

秦汉之际汇集融合形成的两大医学体系

这些治病方法，根据施治部位、治疗措施的不同，在漫长的历史进程中，逐步相互凝聚、合并融合，最终在秦汉之际发育形成为两大医学体系：一是基于针灸、砭石为工具，以四肢、体表为施治部位的外治法；一是基于以药物为工具、以脏腑为施治目标的内治法。《史记·扁鹊仓公列传》以扁鹊和淳于意作为不同的医家代表，其记录的治病案例，即反映着这两种典型的医学体系，即扁鹊以“厉针砥石，以取外三阳五会”之针石治疗的外治法为主，淳于意则“臣意饮以火齐汤”为治，以药物内服的内治法为主。

《内经》记载的治疗方法虽然极为丰富，涉及针刺、灸焫、按蹻、导引、药物、情志疗法等，但多数篇章亦倾向于将其归类为两种，即针石外治法、毒药类内治法。如《素问·移精变气论》曰：“今世治病，毒药治其内，针石治其外。”《素问·汤液醪醴论》言：“当今之世，必齐毒药攻其中，镵石针艾治其外也。”而《灵枢·论痛》言：“筋骨之强弱，肌肉之坚脆，皮肤之厚薄，腠理之疏密，各不同，其于针石火焫之痛何如？肠胃之厚薄坚脆亦不等，其于毒药何如？”同时，梳理《内经》经文可以发现，基于外治与内治，其各自形成的相应医学理论亦存在明确的差异。

《内经》的主体知识系统为针石疗法发育的身形医学

按照《素问·调经论》所言“志意通，内连骨髓，而成身形五脏”，可以将基于针灸、砭石、按蹻等外治形成的医学称为“身形医学”，把基于药物内治等形成的医学称为“脏腑医学”。《内经》所载西汉后期的部分篇章试图对二者进行统一，以建构出完美、统一的医学理论体系，尤其是基于人体解剖学的发展及对脏腑重要性的认识，更倾向于将经脉体系的内容归并、统筹于脏腑体系之下。在《内经》成书之后的医学发展过程中，尤其是近现代中医理论中，这种态势尤为明显。至目前的中医学基础理论，基本将脏腑医学视为唯一的医学体系。但从客观实际来看，《内经》主体的知识系统是基于针灸、砭石等外治法建构起来的，以经脉腧穴为理论核心的身形医学为主。《汉书·艺文志·方技略》对此总结为：“医经者，原人血脉、经落、骨髓、阴阳、表里，以起百病之本，死生之分，而用度箴石汤火所施，调百药齐和之所宜。”强调血脉、经络的核心性，实则是认定以《内经》为代表的医经派系以外治为主的身形医学。除经络、腧穴、各种针灸治疗方法等基本理论外，两种医学所涵盖的理论内容存在诸多差异，将两种体系简单勾连、生硬融合导致的理论问题显而易见，正如赵京生在《针意》中所言“经过演变的经络、脏腑理论，存在概念内涵复杂、界定模糊、理论构建掺杂主观想象、牵强理论完美性等问题”。

因此，有学者指出：“各种医疗活动针对的主要是人的身体，不同时期、不同文化的医学理论的形成和医疗手段的发明无不建立在对身体的认识之基础上。”

不同体系下的医学理论表达

脏腑医学体系呈现的内容即目前中医学体系的基本框架，因此，本文主体侧重对针石疗法所发育的身形医学体系的相关内容进行阐释。

人体组织核心——脏腑医学重五脏，身形医学重五体

《内经》中作为脏腑医学代表篇章的是 《素问》之《灵兰秘典论》《六节藏象论》《阴阳应象大论》《宣明五气》《五脏生成论》等，其所构建的医学体系是以五脏为生命活动的核心，五脏主五体，五体充养源自五脏，五体病是五脏病的外候，五体病需从五脏进行治疗的脏—体关系。这种脏—体关系为当今中医学所继承，但显然这一体系是基于药物汤液治法、结合解剖学知识而形成的医学体系。

但以外治法建构形成的身形医学则不同，体表组织是施治的基本部位，这种治法需要对体表组织进行深度认知以满足对疾病治疗的需求，由此发展出诸多相应的理论。因此，其理论不仅是将五体视为生命的核心所在，如《灵枢·经脉》言“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长，谷入于胃，脉道以通，血气乃行”。表达生命的形成，以五体为先。同样，《素问·调经论》所谓“志意通，内连骨髓，而成身形五脏。五脏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生，是故守经隧焉”。这里“身形五脏”的提法，亦是将身形置于五脏之前。而“五脏之道，皆出于经髓”，表达的即是外周肢体对五脏的主导与影响。同时，在临床需求的驱动下，亦逐步形成对皮、肉、筋、骨、脉各自的深度解析，纵观《内经》全文，在早期形成的十二经脉的基础上，又提出十二皮部、十二经筋、十二络等概念，《素问·皮部论》《灵枢·经筋》《灵枢·脉度》《灵枢·骨度》等篇即是相应发展的结果。

基于大量施治外在五体而获得对脏腑、官窍疾病卓著疗效这一临床客观事实，可以认为五体是与五脏等同抑或对五脏具有统摄力的实体存在。在拘于西医学之神经、血管、淋巴等知识系统不能得到合理解释的背景下，这种身形医学体系表明人体存在西医学认知之外的、尚未揭示的生命系统，对现代生命科学的研究与发展具有重要启示与指引价值。早在2003年，就有学者提出：“在医学的领域中考察古代中国的身体观念，亦是相当富激发性的课题。”

疾病的传变——脏腑医学重体—脏传变，身形医学重五体层次定位

由于《内经》医学理论侧重于针石疗法之身形医学，故《内经》所记载的基于脏腑医学体系的疾病传变的内容并不甚多，《素问·玉机真脏论》阐述了五脏之间按照五行生克传变的内容；部分病证专篇，如《素问·痹论》《素问·痿论》等，则表达了疾病的脏—体之间的传变。

《内经》阐述的疾病传变以表里层次为主。皮、肉、筋、脉、骨五体在解剖学具有由浅及深的层次性，对其界定与划分，不仅指导着针刺施治工具的选择、针刺深浅部位的确立，亦形成了相应的疾病发生与传变理论。《灵枢·九针十二原》言：“皮肉筋脉各有所处，病各有所舍，各不同形，各以任其所宜。”《素问·皮部论》言：“余闻皮有分部，脉有经纪，筋有结络，骨有度量，其所生病各异。”《灵枢·刺节真邪》言：“虚邪之中人也，洒淅动形，起毫毛而发腠理。其入深，内搏于骨，则为骨痹；搏于筋，则为筋挛；搏于脉中，则为血闭，不通则为痈。搏于肉，与卫气相搏。阳胜者，则为热，阴胜者，则为寒。”表达了从五体定位认知疾病发生的思路。而《素问·阴阳应象大论》之“故邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半死半生也”，一般多将其视为疾病传变的基本层次，这种疾病传变的表述，见于《内经》多个篇章，其具体内容虽略有不同，但由表而里的基本趋势是一致的。

这种疾病传变规律与疾病层次的定位，可以指导以针石为工具的临床治疗，包括采取不同的治疗措施、使用不同的针刺工具、定位针刺施治的深浅等，其理论的实践价值有充分体现。如邪在皮，可以使用熏蒸、刮痧、汤熨等疗法；针具则使用镵针，刺法使用毛刺；亦用于指导针刺深浅的定位。在《内经》中，有大量根据病变层次、疾病季节进行针刺深浅定位的内容，如《灵枢·官针》曰：“病在皮肤无常处者，取以镵针于病所，肤白勿取。病在分肉间，取以员针于病所。病在经络痼痹者，取以锋针。病在脉，气少，当补之者，取以针于井荥分腧。”但如果以脏腑作为体系核心来认识这种传变，显然就会出现理论与临床的抵牾，难以以此理论指导药物为主的辨证论治。

营卫二气——基于经络理论发育的气血概念

在现代中医学理论中，营卫二气是与气血同等重要的概念，是人体之气的核心组成。但无论在理论，抑或是在临床应用中，营卫二气始终都是个模糊的概念。究其原因，营卫的概念是基于经络理论而形成，其在后世所承接的脏腑医学体系中，难以与气血相区分。

营气概念的提出与意义

首先，在《内经》中“营”有两个涵义，一是营运之意，如《灵枢·根结》曰“一日一夜五十营，以营五脏之精，不应数者，名曰狂生。所谓五十营者，五脏皆受气，持其脉口，数其至也”，“五十营”即营运50周次；二是营气，如《灵枢·营卫生会》《灵枢·营气》等篇所论。营气的运行，比较明确的是与十二经脉密切相关，是按照十二经次序循行流注的。

十二经脉的概念脱胎于简帛医书《阴阳十一脉灸经》《足臂十一脉灸经》，从早期以“脉”名之，到《内经》将体表明显的动脉搏动视为十二经循行所过之处，如寸口脉、神门脉、人迎脉等，以及治疗十二经脉实证、热证施以针刺放血疗法等，目前已有充分的研究结论表明，经脉的概念源自古代对血管的认识，并且在经脉系统概念形成之后，依然包含着实体血管成分在其中。基于脉中所行基本成分为血液，又合理推论血需要气的推动，形成气血的概念。中国中医科学院针灸研究所张维波等认为：“破译气的实质当从血着手。”因此，脉中所行为气血，这是古人基于实体认知对脉、血、气的基本定位。《灵枢·经脉》言：“脉道以通，血气乃行。”《素问·脉要精微论》言：“夫脉者，血之府也。长则气治，短则气病。”《内经》大量“血脉”概念的使用亦可印证这一点。

但面对针治外周肢体获取卓著临床效应这一事实，在局限于实体性血管无法进行解释的情况下，古人开始抽离实质性血管的概念而将经脉变身为一个相对无实体定位的存在。无论是早期受天五地六的术数影响提出的十一经的概念，抑或为了将手足三阴三阳对称进一步补充而形成的十二脉的概念，已经无法用血管的分布进行解释，其脉中所行如果依然定位为以血为主的气血，则难以在理论上自圆其说。因此，营气作为基于血、又与经脉理论相配属的概念而开始呈现并应用。

从《内经》营气出现的篇章与内容关系来看，其概念的提出是经脉理论发展到一定阶段的产物，与《灵枢·经脉》密切相关。一则在以上行性经脉循行为主体内容的《灵枢·九针十二原》《灵枢·本输》《灵枢·根结》等篇，“营”字依然仅是营运之意，并无“营气”之说；二则营气的循行完全是按照十二经循行流注呈现，与“脉为血府”相对应，提出“营在脉内”。在经脉的概念抽离了血管的范畴之后，脉的内容物也相应发生了变化，“营气”即是基于实体之血、又抽离了血的概念产物，如同经络与血脉的关系。因此，在经络的实质没有彻底揭示之前，营气的实质内涵也是极难界定的。

《内经》对营气理论的认识，包括化生于水谷之气、与卫气相对存在阴阳分属、沿十二经依次循行、昼夜循行50周次等内容，包涵着五脏重脾胃理论、阴阳泛化认知模式、与脉中真气先后天互补，以及五十的大衍数术数等特征，说明营气的概念是在十二经脉理论形成之后，古代哲学思想与思维方式渗透、规范的产物。

卫气概念的提出与应用

《内经》关于“卫气”的相关论述较多，其内容除集中见于《灵枢·卫气行》《灵枢·卫气》《灵枢·卫气失常》《灵枢·营卫生会》等篇，又散见于诸多篇章。卫气的循行、分布相对于营气较为复杂。

根据《内经》对卫气的相关论述，可以看出卫气的几个特征：其一，卫气与营气具有配属关系。二者共同化生于水谷精气，以清浊划分，形成阴阳、表里、脉内外关系，如《灵枢·营卫生会》所言：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外。”安徽中医药大学马强、王茎认为，所谓“脉外”实则是筋膜之间，筋膜之间通行卫气是经筋理论的核心。其二，卫气糅合了行血之气与阳气的功能，并偏重于阳气，主温煦、充养、司汗孔启闭等。《灵枢·决气》曰：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气。”这种对“气”的定义，导致后世只能将其解读为卫气。同时，在《内经》重阳思想影响下，对卫气的定位从气至阳发生偏移，因此，《灵枢·本藏》表达为“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也”，与《素问·生气通天论篇》所述阳气的功能“阳者卫外而为固也”甚为相似。其三，相对于营气，认为卫气对生命活动的影响更为主导与广泛。《灵枢·本藏》言：“人之血气精神者，所以奉生而周于性命者也；经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也；卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也；志意者，所以御精神，收魂魄，适寒温，和喜怒者也。是故血和则经脉流行，营覆阴阳，筋骨劲强，关节清利矣；卫气和则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣；志意和则精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五脏不受邪矣。”在这段文字中，以经脉行气血作为精的主宰，以卫气主温煦作为气的代表，以志意作为神的总司，三者对生命活动皆有主宰力。

因此，卫气是在营气概念提出时同步形成的概念，“营”是血的抽象化概念，“卫”则糅合了气与阳的功能和属性，在很多经文中会混同卫气与阳气的使用，如《素问·生气通天论》言“苍天之气，清净则志意治，顺之则阳气固，虽有贼邪，弗能害也，此因时之序。故圣人传精神，服天气，而通神明。失之则内闭九窍，外壅肌肉，卫气散解，此谓自伤，气之削也”。前文言顺应天地之气则阳气固，后文则言违逆则卫气散解，将二者视为同一概念。同时，基于《内经》对阳气的重视，卫气亦明显在人体中处于相对主导的地位，卫气失常会导致诸多疾病的发生，如《灵枢·禁服》所言：“审察卫气，为百病母，调其虚实，虚实乃止。”

营卫与气血的关系

营卫二气是基于经络理论产生的相应概念，营气源自血，卫气源自气，营卫与气血相比，气血更具实体性，营卫则偏重功能性。有研究者将营卫气血界定为：“营卫与气血是在一气分阴阳下的体用关系，即一气因用不同而分营卫、气血两个系统，营卫多论其行，气血常言多少。卫之体以气论，营之体以血概言，气血之循行即为营卫。”这一解读是有一定见地的。营与血、卫与气，概念有别，应用则难以区分。《内经》之经脉所行，时以气血论，如疼痛的病机从气血阻滞论，《素问·举痛论》言：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行。客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”时以营卫论，如痹证病机则从营卫阻闭不通论，《素问·痹论》言：“荣卫之气，亦令人痹乎？……逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。”治疗上亦无法分离，如《素问·调经论》所言：“刺此者，取之经隧，取血于营，取气于卫。”故《难经·三十二难》明确提出“血为荣，气为卫，相随上下，谓之荣卫”。

营卫理论的应用与发展分析

综上，营卫之气系基于经络理论的形成而相应发展出的概念术语，主体应用于针石外治法领域，如子午流注针法即是根据营气循行而定。但在以脏腑为核心的理论体系中，营卫说从理论到临床皆存在应用与发展的局限性。

《伤寒论》桂枝汤的作用原理，张仲景以调和营卫作解，《伤寒论》第95条：“太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出。欲救邪风者，宜桂枝汤。”病机之荣弱卫强，以阴弱阳强、桂枝汤调和阴阳进行表述亦无不妥。故此仅局限于名词借用，缺乏实质内涵。

叶天士提出温病的“卫气营血”辨证，属于对营卫理论影响最重要的发展应用，但其“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气，属卫。心主血，主营”之论，本身即对卫、气、营、血四者概念模糊不清，而“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直需凉血止血”的治疗原则，仅仅表达了根据温病的早、中、晚阶段治疗用药的轻重与偏颇，对营卫缺乏实质性应用。

病机与病证——脏腑医学重阴阳，身形医学重虚实

病机是辨证的根本，辨证实则是辨病机，是确定治疗原则与方法的前提。目前，中医诊断学以八纲辨证作为核心，包括阴阳、表里、虚实、寒热辨证，同时，把阴阳辨证视为辨证的总纲，认为可以以阴阳统八纲，将表证、实证、热证归属于阳证，里证、虚证、寒证归属于阴证。但反观《内经》，无论是病机的定位，抑或是疾病证候类型的划分，皆是以虚实为主，以阴阳为辅。

关于病机，《素问·通评虚实论》言“邪气盛则实，精气夺则虚”，《素问·调经论》言“气血以并，阴阳相倾，气乱于卫，血逆于经，血气离居，一实一虚”，形成的皆是虚实病机论。

关于病证，包括对形体、脏腑、经脉、肢体、官窍等各部病证的基本归纳，皆是以虚实为总纲。如《素问·调经论》言：“人有精气津液，四肢九窍，五脏十六部，三百六十五节，乃生百病，百病之生，皆有虚实。”皆认为身形各部之病证，皆当以虚实为分。故《素问·玉机真脏论》以太过、不及论与五脏相应的四时脉象，并作为疾病预后判断的基本分类；《灵枢·本神》表达五脏病以虚实为论；《灵枢·海论》对四海病以有余、不足表述；《素问·通评虚实论》从虚实角度评判人体疾病，涉及的病证包括肠澼、癫疾、消瘅、痈疽、暴厥、聋、腹胀等病；《素问·热论》以虚实辨治热病，言“视其虚实，调其逆从，可使必已矣”；《素问·玉机真脏论》以虚实的不同证候判断疾病预后等。诸多经文与内容皆表达了一个共同的认识：虚实是疾病发生的核心病机，也是辨证的根本所在。

以阴阳确定辨证属性的内容，明确见于两篇，一是《素问·阴阳应象大论》，“故善诊者，察色按脉，先别阴阳……审其阴阳，以别柔刚”；二是《素问·至真要大论》，“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。阴阳辨证之于脏腑医学体系有一定的应用价值，但对针刺治疗疾病几乎毫无指导意义。

治病原则与方法——脏腑医学调阴阳，身形医学行补泻

以药物治疗为主要方法的脏腑医学体系，治疗疾病的原则注重调节阴阳的偏盛偏衰，使之达到平衡，如《素问·阴阳应象大论》言“阴阳者，天地之道也……治病必求于本”，《素问·至真要大论》言“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。治病方法则甚为丰富，如《素问·阴阳应象大论》基本包含了后世之汗、吐、下、温、和、清、消、补八法。《素问·至真要大论》则提出了更为丰富的方法。

以针灸为主要治法的《灵枢》强调针石治疗的主要功用是补虚泻实，部分以针灸为主要内容的《素问》篇章亦强调了这一治法。如《灵枢·九针十二原》言：“虚实之要，九针最妙。补泻之时，以针为之。”《灵枢·官针》言：“故用针者，不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工也。”《灵枢·海论》言：“审守其腧，而调其虚实，无犯其害，顺者得复，逆者必败。”《灵枢·经脉》言：“经脉者，所以能决死生、处百病、调虚实，不可不通。”本篇在对十二经每经之是动、所生病分别阐述之后，皆言“为此诸病，盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，不盛不虚，以经取之”。《素问·三部九候论》言：“故人有三部，部有三候，以决死生，以处百病，以调虚实，而除邪疾……必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实，实则泻之，虚则补之。”

同时，针刺的操作亦进行了补虚、泻实的基本区分，其行针补泻法包括徐疾补泻、开阖补泻、迎随补泻、呼吸补泻、方圆补泻、提插补泻等，在此不作一一赘述。

总之，目前的中医学框架简单地将《内经》的医学体系视为脏腑医学体系的一种，将药物、针灸、砭石、按蹻仅仅视为脏腑体系下不同的治病方法，是涵摄于统一中医学理论之下的具体临床应用。其问题在于倒置了实践与理论在形成与发展之中的本末关系。中医学学科体系虽然在后期理论的系统化、丰富性上受到了哲学的规范，但其早期基础性理论具有明确的临床实践先行性，并由此决定了基于不同的治病方法所形成的理论体系是不同的，是需要还原、甄别的，这对客观、理性地解读《内经》理论，抑或从中获取启示、发展医学，都是极为重要的。（本文摘编自《北京中医药大学学报》）