【行政审判典型案例】乡村医疗互助项目协议构成行政协议

【基本案情】

2022年5月20日，被告某街道办事处根据省、市乡村振兴局相关文件精神，制定了《某街道乡村公益医疗互助项目试点实施方案》。2022年6月8日，某街道办事处与某医疗公司签订乡村公益医疗互助项目“福某宝”服务协议。2022年6月，某社区居民委员会向吴某某发放了“福某宝”宣传单页，该宣传单页对于保障内容记载为：住一次院报一次，并明确载明了报销条件。吴某某随即为其家庭成员缴纳了“福某宝”的互助费每人20元。2022年7月至8月，吴某某因病住院，并要求报销相关医药费及医疗费。经审核，吴某某于2022年8月份的医疗费符合报销条件，2022年7月份两次住院医疗费及药店购药发票不符合报销条件。原告吴某某不服，以三次住院为连续住院，其住院费用及药品费用符合报销条件为由，请求法院判决由“福某宝”保险报销上述费用。

【法院裁判】

法院经审理认为，有关“福某宝”的性质认定。从目的上看，其系利用一定区域与层级的公共资金、社会资金以及村民自有资金对参与主体实施基本社会保险之外的互助性、补充性的医疗补助。从补助资金来源及预期保障来看，居民个人仅需出资20元/人/年，余由社区补贴30元/人/年、政府补贴50元/人/年，参与主体不限年龄、不限健康状况，该项目具有显著的惠民性与福利性。从项目运行管理模式看，某街道办事处制定的试点实施方案，以街道为单位统筹开展，居民以家庭为单位自愿参加，并委托第三方平台提供病种认定、费用核报等专业化服务；公益医疗互助资金由街道负责管理、封闭运行，并负责具体报销费用审核后的支付。综合以上三点，“福某宝”乡村公益医疗互助项目具有显著的公益性、行政性。某街道办事处坚持严格审核原则，依据约定将三次住院分别独立核算，且将自费购买药品的费用排除在住院医疗费用之外，维持“福某宝”的良性运行，其决定并无不当。吴某某对报销金额仅作利己理解，无事实和法律依据。综上，法院驳回了原告吴某某的诉讼请求。

【典型意义】

乡村公益医疗互助试点项目是2022年江苏省政府50项民生实事任务之一。“福某宝”公益医疗互助项目作为当地政府机关依据乡村振兴的文件精神，为健全完善乡村医疗卫生体系、助力实施乡村振兴战略实施的民生工程，目的是为了让广大农民群众能够就近获得更加公平可及、系统连续的医疗卫生服务。本案判决对这一项目性质作出认定，对维持地方公益项目的持续良性运行具有重要意义。本案从“福某宝”医疗互助项目的设立目的、组织形式、资金来源及监管、运行管理模式等方面审查。首先，该项目不属于平等主体之间形成的权利义务对等的民事关系，不具有商业性质，与商业保险有明显区别；其次，该项目属于推广试点过程中的民生项目，法律、法规、规章无明确规定，形式上没有固定的条件和程序，不符合典型行政给付的特征。“福某宝”公益医疗互助项目基于实现社会保障的目标，由街道办与居民协商订立，且属于行政机关履行保障民生的法定职责，因此应当将该项目认定为助力乡村振兴特色的行政协议。本案的审理对该类新型公益医疗互助项目的司法审查思路提供借鉴。