求教各路检验大神！神秘消失的白细胞+无中生有的沉淀物……

*仅供医学专业人士阅读参考

警惕！切忌忽略仪器原始记录

撰文｜张婷婷 刘小燕

一个夜班，出乎意料地让人难忘：白细胞假低10多倍。

这个白细胞假低的病例，仪器传输到LIS的结果为1.89（不是危急值），夜班后半夜心累体乏的状态下我们或许就容易忽略查看仪器原始结果、分析报警信息，仅仅看到病人诊断为肝癌晚期就发出这份错误报告。

案例经过

患者男，42岁，取暖器烫伤右小腿及右踝部1小时，急诊以“电击伤”收入住院。患者平时体质差，于外院确诊“肝癌”5月，行介入治疗1次、放疗2次，并予以对症治疗。既往“乙肝”数年（具体不详），上消化道出血史2次，并予以对症治疗。

入院后急查血常规，原始结果如下：

WBC 1.89×109/L，较参考区间（3.5-9.5×109/L）明显降低，仪器提示：WNR和WDF之间存在通道间差，请确认结果。

同一个样本和重新抽血样本复查结果相似，其他患者样本未出现此提示，排除仪器原因，考虑患者样本有异常。接下来看看具体的WNR和WDF通道的结果：

WNR通道

WDF通道

可见两个通道间WBC数值相差近14倍，一个1.89是明显降低的WBC，一个25.77则是明显增高的WBC。到底哪个才是患者真实的结果呢？

显微镜下见分晓。涂片镜检：

10×40倍

红细胞及血小板未见明显异常、未见有核红细胞及幼稚细胞，镜下估算该病人WBC约在30×109/L左右，这个结果与WDF通道结果相符。那么，WNR通道为什么会出现如此低的白细胞数值呢？

我们科室用的血细胞分析仪为SYSMEX XN10系列，该仪器对于WBC检测有WNR、WDF两个通道。

WNR通道主要进行白细胞计数、嗜碱性粒细胞和有核红细胞的分类计数。

其检测原理为：通过WNR溶血剂破坏红细胞，白细胞胞膜轻微受损，利用FSC获得白细胞形态差异，将嗜碱性粒细胞区别于其他白细胞进行计数，通过荧光染色，利用SFL检出有核红细胞并进行计数，得到散点图。

WDF通道则进行白细胞计数，分类中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞及嗜酸性粒细胞，并提示异常/幼稚细胞的检出。

其检测原理为：通过WDF溶血剂破坏红细胞，白细胞胞膜轻微受损，利用SSC获得不同白细胞内部构造复杂程度的差异，通过荧光染色，利用SFL获得不同白细胞核酸及细胞器种类和多少的差异，从而对各类白细胞进行区别计数，得到散点图。

通常情况下，这两个通道之间WBC计数结果差异不会太大，DLT-WBCD[WBC-D/WBC]值在0.8-1.2之间。由于镜检结果与WDF通道相符，那么问题看来是出在WNR通道了。我们再看看WNR通道相关参数，有一个地方引起了我的注意：

图中可见，采样数据中每一段采样的颗粒数越来越少，第一段的1105和第九段的443相差了2倍多（正常情况相差不大），此采样数据可指示突发的本底干扰，所以怀疑该样本在此通道中存在浓度不均匀的情况。

那么又是什么原因导致浓度不均匀呢？分析原因可能有两种情况：

一是患者白细胞的因素。该患者白细胞异常，WNR溶血素对白细胞溶解过度，随着时间延长细胞溶解越多，故采样数据逐渐减少；或者是WNR染液无法进入白细胞内，细胞染色失败，导致无法被仪器识别，但该情况采样数据似乎应该随时间延长呈现增加趋势。

二是患者血浆的原因，可能患者血浆中存在某种物质能与WNR试剂中某种成份反应，引起白细胞聚集或溶解过度，导致在WNR通道中浓度不均匀。

为了进一步探明原因，对该患者样本加做了预稀释模式，结果如下：

仪器不再提示通道间差，WNR通道中WBC结果29.05×109/L，也与镜检相符。说明通过预稀释，该患者样本中的干扰物质浓度降低了，对结果的影响也变小了。

那么导致WNR通道中浓度不均匀的原因似乎是患者血浆中存在某种物质，能与WNR试剂中某种成份反应，引起白细胞聚集或溶解过度。

既然如此，那如果将WNR试剂与患者血浆混合，会发生什么现象呢？在2支试管中加入约1ml WNR溶血剂，分别滴入2滴正常人血浆和患者血浆，神奇的现象发生了，如图，左边试管中加入正常人血浆后无变化，而右边试管加入患者血浆后立即出现白色凝块，摇动不能消散。

那患者血浆和WDF溶血剂会不会出现这种现象呢？依样画葫芦，将WNR溶血剂替换为WDF溶血剂，加入正常人血浆和患者血浆，如图，可见并无凝块形成。

WNR溶血剂和WDF溶血剂有什么区别呢？查看说明得知，这两种试剂最大的不同在于pH值，WNR溶血剂pH为3.00±0.05，WDF溶血剂pH为6.00±0.10。

案例分析

通过对该病例仪器相关参数的分析以及补充实验，我们有理由怀疑，该患者血浆中可能存在某种物质，可以在强酸性的WNR溶血剂中产生凝块，从而粘附白细胞，引起白细胞在WNR通道中浓度不均匀，导致计数结果假性降低。但这种物质究竟是何物，是如何产生的，还有待进一步研究。

一篇名为《意外“消失”的白细胞》的案例分析与本病例非常相似，作者通过血浆置换确认了WNR通道计数受到干扰的原因来源于血浆而不是白细胞本身，通过蛋白回收实验确认了WNR溶血剂与患者血浆生产的沉淀物主要来自球蛋白，通过调高WNR溶血剂pH值确认了产生凝块的原因就是pH值的差异。作者还回顾了患者既往结果，发现两个通道间的DLT-WBCD[WBC-D/WBC]值是异常的，而且比值越来越大，说明这种干扰物在增加，这跟患者病情或治疗用药是否相关还待收集更多的证据。

另一篇名为《血常规“灵异”事件解密之路》的案例分析也与本病例较为相似，作者通过实验，判断沉淀物来源为白蛋白。同时这两个病例与我们这个病例的患者诊断也类似，分别为肝胆管癌、胆管癌和肝癌。可见这种情况在肝胆肿瘤病人中并不少见。

查阅文献，《Spurious decrease in the WBC count measured by the WNR channel of XN haematology analyser (Sysmex) could be associated with metastatic adenocarcinoma》提到，WNR通道假性白细胞计数低值可能与转移性腺癌相关，患者体内分泌过多的透明质酸或透明质酸酶，在酸性WNR试剂作用下引起白细胞聚集或过度溶解。但实验又表明，在不同浓度的透明质酸中，WNR、WDF和WPC通道WBC计数在不同孵育时间和温度下均无明显差异。

综上，本病例这种情况的最终答案还未完全揭晓。

案例总结

在我们日常工作中，一定不能忽略仪器原始记录，应仔细查看散点图及分析仪器报警信息，如忽略则可能会发出与病人真实情况截然相反的报告，导致患者错误的治疗方案和不必要的检查。

如果遇到本病例这种情况，我们首先应该显微镜下复检，预估白细胞的真实数值，如与WDF通道结果相近，可以报告WDF通道WBC计数结果。其次，预稀释模式也可以作为一种选择。

该病例本应连续追踪，但遗憾的是该患者仅住院四天即放弃治疗出院，后面几天也未再做血常规检查。现报道本病例，期待后续有更多类似病例报道出来并找到最终合理的解释。

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本文来源丨检验医学网

责任编辑丨舒豪

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