大咖风范 | MDT团队来袭，HR+晚期乳腺癌案例精彩剖析！

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三大MDT团队大咖相聚云端，规范HR+晚期乳腺癌诊疗模式。

2024年3月11日，《大咖风范 乳腺癌多学科诊疗交互栏目》第二期如约与大家会面。本次会议特邀复旦大学附属肿瘤医院、西安交通大学第一附属医院和重庆大学附属肿瘤医院三大MDT团队成员参会，由重庆大学附属肿瘤医院梁新瑞教授进行一例HR+晚期乳腺癌疑难病例分享，并针对该病例展开讨论，博采众家之长，旨在进一步规范HR+晚期乳腺癌MDT模式。现将会议重要内容整理如下，以飨读者。

三大医院MDT团队成员齐亮相（上下滑动查看图片）

一例HR+晚期乳腺癌疑难病例分享

病例分享环节由曾晓华教授主持，由梁新瑞教授进行汇报，梁教授详细介绍了该病例的基本情况和治疗经过：

患者诊断为右乳腺癌，pT2N2M0，IIIA期，Luminal B型。于2011.11.29行右乳癌改良根治术，术后行AC-T辅助化疗8周期；于2012.4行右胸壁+右锁骨上下区放疗（剂量：50Gy/25f）；同时应用TAM治疗2年余，后更换为OFS+TAM治疗2年余（末次时间2016.7），自行停药1年8个月，于2018.3复查发现多发肝转移。

患者于2018.3-8月行GT（白蛋白结合紫杉醇+吉西他滨）化疗4周期，疗效评估为PD；于2018.8更换为OFS+来曲唑+哌柏西利治疗，PFS为44个月，疗效评估为PR；2022.4肝脏病灶较前增多、增大，疗效评估为PD；于2022.4-9月行OFS+氟维司群+西达本胺解救治疗5周期（IIT研究），PFS为5个月，疗效评估为PD；行基因检测示ATM基因、PIK3CA基因突变以及CCND1基因扩增；于2022.9-2024.2月行艾立布林+贝伐珠单抗治疗，8周期后疗效评估为SD，PFS为17个月，22周期后PD；于2024.3参与HER2低表达临床研究筛选失败（HER2-0）；2024.3更换为OFS+依西美坦+达尔西利治疗，疗效待评估。

重庆大学附属肿瘤医院曾晓华教授主持

重庆大学附属肿瘤医院梁新瑞教授进行病例分享

病例介绍（上下滑动查看图片）

病例MDT讨论

病例MDT讨论环节由杨谨教授主持，杨谨教授首先从该病例穿刺活检中表现出明显的HER2异质性切入，邀请各MDT团队成员发表意见。

西安交通大学第一附属医院杨谨教授主持

病理科曹培龙教授表示，病理科医生主要通过浸润癌细胞膜染色的完整性、强度及其所占百分比来判断HER2表达程度，由于穿刺活检时不同区域的组织学表达可能存在异质性，结合FISH检测未见HER2基因扩增可判断该病例符合HER2低表达。

乳腺外科范蕾教授认为，HER2异质性的变化会影响临床决策。在HER2检测判读过程中，评判绝对的HER2-0非常困难，多数患者属于HER2低表达。个人倾向采用近期的病理标本，只要在疾病进展的某个时刻存在HER2低表达，即可采用新型ADC药物治疗。

针对该患者的治疗方案，乳腺外科黄亮教授表示，患者存在淋巴结转移，且肿瘤负荷较重，在选择内分泌治疗方案时，由于患者辅助治疗期间使用了TAM，因此推荐采用CDK4/6抑制剂联合AI治疗。

乳腺外科王珂教授也表示，鉴于该患者存在高危因素，术后辅助内分泌强化治疗非常有必要。在内分泌治疗方案的选择上，初始倾向于选择OFS联合AI，同时也建议延长内分泌治疗时间至10年。

针对CDK4/6抑制剂治疗进展后的治疗决策，肿瘤内科董丹凤教授则表示，首先应评估患者既往内分泌治疗的敏感性，若能继续从内分泌治疗中获益，则参考基因检测结果，特别是PAM通路上突变位点的检测，若存在PIK3CA突变可选PI3Kα抑制剂，AKT通路变异人群可选用AKT抑制剂，但考虑药物可及性国内可能会使用mTOR抑制剂；若对内分泌治疗不敏感，则倾向于新型ADC药物。对于HER2低表达人群，基于循证证据和个人临床经验，优选T-DXd；若是HER2-0，则考虑SG。

结合该病例的临床分型，杨谨教授就内分泌治疗敏感性的判断以及优势人群的识别问题邀请范蕾教授发表见解。

乳腺外科范蕾教授表示，目前临床研究多基于肿瘤分期治疗，是否可以考虑采用更加精准的内生亚型来判断治疗敏感性。例如在本中心提出的SNF分型中，不同分型的患者对内分泌治疗的敏感程度不同。未来的研究应根据患者自身敏感性进行筛选，精准定制治疗的强度和时间。

在局部治疗方面，肿瘤放射治疗中心翁克贵教授表示，该病例局部控制较好，主要出现远处转移。但根据目前的治疗标准结合术后病理情况来看，原则上患者需要接受内乳区的预防性放射治疗。

放疗科马金利教授表示，国外针对淋巴结阳性患者常规采用内乳照射，但在国内仍存在争议。针对出现远处转移且符合传统定义的寡转移情况时，倾向于让患者接受系统治疗或参与临床试验，而非积极的局部治疗干预。

肿瘤放疗科王书文教授则认为，对区域淋巴结的照射应采取积极态度。针对N2及以上分期，常规照射内乳；针对N1但存在高危因素，考虑区域淋巴结照射；若肿瘤位于中央区内象限，可能会对内乳进行照射。对于病灶相对局限的寡转移患者，积极给予放疗可延缓耐药。

肿瘤内科杨谨教授进一步指出，该病例在一定程度上符合新辅助治疗指征，并针对这类患者目前的系统治疗策略邀请三大医院专家发表见解。

乳腺肿瘤中心李伟教授表示，对于Luminal B型患者，治疗决策应在遵循指南的基础上，充分考虑患者的个体化特征。若患者肿瘤负荷较重，或区域淋巴结转移呈融合浸润状态，特别是在N2分期时，优先考虑行新辅助治疗。

乳腺外科王珂教授表示，在面临这种情况时，通常会采用MRI或其他影像学检查手段精确评估患者淋巴结转移的数量，如果仅有一个淋巴结转移，且Ki-67表达比例较低，同时ER和PR表达比例较高，倾向于直接手术切除。

乳腺外科张文娟教授表示，由于这类患者在接受新辅助治疗时表现出较低的敏感性，本中心也根据不同SNF分型设计了相应方案来提升新辅助治疗的pCR率，但患者的生存获益很大程度上依赖于术后辅助内分泌治疗，因此条件允许的情况下建议尽早手术治疗。

乳腺肿瘤中心曾晓华教授也表示，针对这类患者，一般主张以手术治疗为主，并且后期还存在多种治疗方案可供选择。

结合该病例伴多发肝转移，影像学评估较复杂，杨谨教授邀请影像科专家分享经验。

影像科张毅力教授强调，在乳腺癌肝转移影像学评估方面，需要注意评估方式的选择、对病变征象的分析以及评估的全面性，以提高病变的检出率和诊断的准确性。

影像科蒋世曦教授表示，对于这类存在弥漫多发融合肝转移病灶的患者，需要多模态的CT和MRI相互补充帮助鉴别。

会议最后范蕾教授总结到，关于该病例的分享和讨论十分全面深入，目前乳腺癌精准治疗协作组（BCTOP）正在开展一系列临床研究，期待可以通过更精准的分型，为患者提供更加高效低毒的治疗方式，为乳腺癌领域做出更多贡献。

同时，第三期将于3月25日19:00准时与大家见面，第三期同复旦大学附属肿瘤医院MDT团队参会的为辽宁省肿瘤医院医院MDT团队和中南大学湘雅医院MDT团队，敬请期待！

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