心身疾病与器质性疾病的纠葛与分辨

临床上，很多心身疾病患者反复就诊于综合医院的各个科室，为明确诸如失眠、心慌、四肢无力、食欲不振、记忆力下降等躯体症状的原因，不断进行大量检查和检验，即所谓的“逛医”行为；更有甚者如惊恐发作的患者，会多次拨打120去急诊室就诊。以上种种行为不仅对患者病情的改善没有帮助，还造成了医疗资源的极大浪费。此外，一些过去可以考虑到精神疾病范畴的，随着医学技术的不断进步，越来越多被发现为有明确原因的器质性躯体疾病。本文结合一则典型病例简述心身疾病与器质性疾病的纠葛与分辨，希望能对临床医生有所帮助。

商秀丽

心身疾病与器质性疾病的纠葛

心身疾病又称为“心理生理疾病”，是一类由心理-社会因素在疾病的发生和发展中起主导作用的躯体疾病。一般来说，心身疾病的发病常与患者自身的某些个性心理缺陷和不良行为有关，患者的个性心理问题是其发病始动因素或前提条件。器质性疾病是指身体器官或组织发生的可见的、结构性的病理改变，其改变可通过辅助检查或检验等方法观察到，通常与特定的疾病机制或病理过程相关联。心身疾病患者常描述自己出现躯体化症状，而器质性疾病患者也常伴随着情绪障碍和个性问题等，其根本在于“心”与“身”在疾病的发生发展过程中所占因果角色。每个人都生活在一定的社会环境中，受到一定的生产方式、经济条件、道德规范、风俗习惯、个性心理特点等影响，这赋予了人们独特的心理社会属性，因而“心”与“身”从来都是相互协调且不可分割的。

典型病例

患者60岁男性，3个月前探望病危的父亲后开始不断和家里人说“爸爸真可怜”“没有照顾好爸爸”。3天后开始出现反复洗手、反复拖地、检查门窗和煤气等，常听见有小孩的哭声，凭空看见地上有鞋，表情呆板，身体发僵，问话少答，一提到父母就激动、哭泣，睡眠不规律，昼夜颠倒。患者于心理科就诊，完善颅脑MRI检查提示未见异常，诊断为“分离性障碍，强迫性障碍”，给予精神药品对症治疗半个月症状持续加重。神经内科会诊后补充颅脑MRI弥散加权成像（DWI）检查，提示双侧尾状核、双侧扣带回及额顶颞枕岛叶脑回不对称，DWI高信号，完善脑电图检查见周期性三相波，检查脑脊液14-3-3蛋白阳性，确定诊断克-雅病（CJD）。

CJD是由朊蛋白变异引起的一种罕见的进展性的中枢神经系统退行性疾病，1920年和1921年分别由Creutzfeldt和Jakob首先报告，并由此而命名。CJD的典型发病年龄为45～75岁，平均发病年龄为60岁，国际发病率为1/100万，85%～95%为散发性（无法确定家族史或感染源），5%为家族性。该病具有传染性且致死性高达100%，病程短、进展迅速、患者多在1年内死亡。典型散发性CJD的临床过程分为3期，早期通常表现为非特异性行为异常，包括焦虑、头晕、视觉障碍、睡眠习惯改变、体重减轻、频繁跌倒、抑郁、食欲不振、疲劳等；中期主要为快速进行性认知功能下降、肌阵挛；疾病进展至晚期，患者基本处于无动性缄默状态，通常因感染、肺炎死亡。CJD首发症状的不典型和高度异质性使得该病误诊率较高，因而提高鉴别心身疾病与器质性疾病的能力，警惕精神症状作为器质性疾病的潜在早期症状的可能性，并合理运用辅助检查手段，如腰穿、影像学等来排除器质性神经系统疾病，对提高疾病早期识别率和患者生命质量具有重要意义。

掌握多学科交叉知识 更准确把握疾病诊疗

临床常见的很多器质性疾病以精神症状为首发或主要表现，如病毒性脑炎患者常以发病时打人、骂人等颅脑额叶、颞叶受损的精神症状被送去精神病院诊治，经完善腰穿、颅脑MRI及抗病毒治疗迅速好转后明确病因为病毒性脑炎。尤其近年来随着医学免疫检测技术的进展，自身免疫性脑炎越来越多的抗体被发现，使很多既往按传统诊断方法符合精神疾病诊断的病例，最后明确诊断为N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）、抗富亮氨酸胶质瘤灭活蛋白1（LGI1）、γ-氨基丁酸（GABA）脑炎及副肿瘤等神经系统器质性疾病并找到明确的病因。

随着医学技术的不断进展，尤其是基础医学的分子生物学、免疫学等在临床医学中的应用，以及医学影像学、遗传学等进展，很多心身疾病的诊断和治疗出现日新月异的变革，越来越多的精神症状将找到合理的生物学基础和发病机制，精神疾病的诊断将面临越来越严峻的考验和挑战。目前已知的心身疾病和器质性疾病的诊治有时令人感到纠结和混乱，究竟是由身到心还是由心到身，其归属范畴难以迅速明确分辨。因此，临床医生既要掌握心身医学的知识和技能，又要了解以精神症状为首发或主要表现的相关疾病的进展，掌握多学科交叉的知识，这将有助于减少漏诊误诊，避免延误治疗时机，对疾病进行更准确更全面的诊疗。

（作者：中国医科大学第一附属医院神经内科 商秀丽）