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这个“凶手”不容忽视!
撰文|谢爱香
前言
布鲁氏菌病是由布鲁氏菌感染引起的一种人畜共患疾病,《中华人民共和国传染病防治法》将布鲁氏菌病归类为乙类传染病。起病可急性暴发或缓慢发作,临床以发热、多汗、乏力、肌肉关节痛、肝脾及淋巴结大为主要表现,少数患者可伴有皮疹,多见于兽医或与布氏杆菌感染动物接触的人。
布鲁氏菌生物菌型多样,各种感染的毒力、生物学性状、人畜感染后的临床表现有较大差别,容易漏诊和误诊,从而延误病情影响治疗。病原菌污染环境后形成气溶胶,可发生呼吸道感染,甚至暴发。骨科疾病往往隐藏着布鲁菌感染。
案例经过
患者男,48岁,2023年10月24日入院,患者诉1年前无明显诱因因出现双膝关节疼痛,就诊于当地医院,给予盐酸氨基葡萄糖等药物治疗后症状改善不明显;2月前疼痛加重,2023年8月24日来我院门诊就诊,DR显示左膝关节退变,【西医诊断】双膝疼痛原因待查【中医诊断】双膝疼痛原因待查肝肾亏虚,补充诊断:左膝关节感染?对症治疗效果不明显;1月前左膝痛甚,2023年10月23日再次来我院门诊就诊,【西医诊断】双膝疼痛原因待查【中医诊断】双膝疼痛原因待查肝肾亏虚,补充诊断:左膝关节感染?为进一步治疗2023年10月24日以“双膝关节骨性关节炎”为诊断收住我院。
2023年10月25日完善完善实验室、影像各种检查,关节液无菌体液培养。
影像学:左膝关节退行性改变伴关节腔积液,内侧半月板撕裂,腘窝囊肿;
实验室检查:2021年10月29日菌培结果提示:布鲁菌感染,手术暂停。
既往史
否认“高血压病、冠心病、脑梗塞、肾病、内分泌系统”等病史,否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史,预防接种史不详,否认手术外伤史,否认输血史,否认食物或药物过敏史。
体格检查
1、T:36.2℃、P:98次/分、R:20次/分、BP:123/69mmHg。
2、神志清楚,精神可,面容润泽,表情自然,自主体位,双膝麦氏症阳性。
实验室检查
血沉:53mm/h;血常规:白细胞6.5x109/L,中性粒细胞百分比64.30%,淋巴细胞百分比22.5%,红细胞3.22x1012/L,血红蛋白94.00g/L,血小板233x109/L,CRP 30.7mg/L;尿常规:基本正常;肝功、肾功能基本正常,ALT 27.5U/L,AST:14U/L,CREA 66umol/L;空腹血糖:4.35mmol/L,电解质:正常;凝血功能:PT:11.6s,APTT:35.2s,TT:15.7s,FIB:18g/L, DD:4.11mg/L
细菌学检查
2023年10月25日关节液穿刺抽取70ml淡红色积液,并将部分关节液无菌体液细菌培养、一般细菌图片检查2023年10月29日培养结果:疑似布鲁氏菌,生长曲线见图1。
图1 关节液培养阳性,生长曲线
布鲁氏菌生长曲线特征:
1、生长缓慢大多3-4天报阳或更迟;
2、需氧瓶和儿童瓶报阳;
3、对数生长期较短;
4、稳定期平缓
同时取儿童瓶接种到中国蓝平板和血琼脂平板上,放到35℃温育箱培养。专性需氧,生长缓慢,培养2-3天出现菌落,血琼脂平板可见微小、灰色不溶血菌落,见图2。
图2 48小时血平板菌落生长情况
革兰染色镜下特点:专性需氧,生长缓慢,培养2-3天出现菌落,革兰阴性短小球杆菌,两端钝圆,光滑型有微荚膜,常单个存在,很少承兑或成短链,镜下呈细沙状。疑似布鲁氏菌, 用质谱仪(中元飞行时间质谱仪)鉴定,鉴定结果为绵羊布鲁氏菌,镜下形态见图3。
图3 革兰染色镜下革兰阴性沙滩样短小球杆菌
影像学检查
左膝内侧关节间隙变窄,髌股关系未见异常,左膝关节腔内见多量液体信号。股骨、胫骨及髌骨膝关节面缘增生,关节透明软骨变性,软骨下骨质见多个小片状长T1长T2信号影。内侧半月板后角变形变小,其内充满高信号,性质考虑撕裂可能性大。内侧半月板前角、外侧半月板前后角见线条状高信号影,未达关节面(II度变性)。诸韧带连续,形态未见增粗,其内未见明显异常信号。左膝关节后部软组织肿胀。左腘窝见一类圆形长T1长T2信号,信号均匀,大小约34mmx25mm。得出结论:
1、左膝关节退行性改变伴关节腔积液、内侧半月板撕裂,腘窝囊肿。
2、左膝关节后部软组织肿胀。
治疗经过
因布鲁菌病归类为乙类传染病,关节液菌培鉴定为布鲁菌病,主治医师立即通知患者出院,停止关节关节镜清理手术,结合患者自身状况同时给患者推荐针对性抗菌治疗方案:抗菌治疗建议三联治疗,可以采用多西环素(3个月)+庆大霉素(1周)+利福平(至少三个月),或者采取环丙沙星(至少3个月)+利福平(至少3个月)[1]。2023年12月5日电话随访,患者症状明显减轻,影像学积液吸收显著。
布鲁菌病,简称布病,也称"波状热",是布鲁杆菌感染引起的一种人畜共患传染病,属自然疫源性疾病,感染人以及牛、羊、猪、犬等动物。
临床上主要表现为病情轻重不一的发热、多汗、关节痛和肝、脾、淋巴结肿大等,其中骨关节最易受到侵犯。而脊柱、骶髂关节、外周关节是最常被累及的骨关节[2]。该病是我国《传染病防治法》规定的乙类传染病,可造成严重的健康和社会经济损失。布鲁氏菌生物菌型多样,各种感染的毒力、生物学性状、人畜感染后的临床表现有较大差别,容易漏诊和误诊,从而延误病情影响治疗。
该病潜伏期为2-21日,但也有可高达数月。急性期以畏寒、发热多见,可有各种类发热,常见驰张热、不规则热、持续性低热。慢性患者仅感觉长期乏力和低热。病原菌传播途径广泛,①经皮肤黏膜接触;②经黏膜,如含菌液体溅入眼结膜或经性器官黏膜等;③呼吸道,如吸入含菌的气溶胶等;④消化道,如食用未经彻底灭菌的含菌奶类、食物等,流行区患者常为多种形式受染。手术室污染环境后形成气溶胶,可发生呼吸道感染,甚至暴发[3]。
总结
布鲁菌病是一种常见的细菌性人畜共患病,可以影响多种器官和组织,引起各种临床表现。骨关节是最常受累的部位,其中骶髂关节炎、脊柱炎和外周关节炎是最常见的骨关节病变。
布鲁菌通过影响骨骼系统和免疫系统的各种细胞诱导骨损伤,使破骨细胞、骨细胞等细胞表达核因子κB受体活化因子配体(RANKL)、肿瘤坏死因子(TNF)-α和白细胞介素(IL)-17等细胞因子增加,增强破骨细胞的活性;在成骨细胞、骨细胞内增殖并引起凋亡,抑制成骨细胞矿物质和有机基质的沉积;布鲁菌感染后,单核巨噬细胞、中性粒细胞、T细胞和B细胞等炎性细胞也参与炎症反应,这些炎性细胞和骨骼系统分泌促炎细胞因子、趋化因子和基质金属蛋白酶(MMPs)增加,增强炎症反应,促进细胞外基质的降解,最终打破骨稳态,加剧骨骼损伤。
随着骨关节疾病分子机制研究的日趋深入,人们对布鲁菌引起骨关节慢性疾病的发病机制的认识将越来越成熟[4]。日常工作中要重视关节液等无菌体液送检意识,加强微生物人自身修养,做好知识积累储备,同时加强二级医院微生物实验室建设。
参考文献
[1].中华传染病杂志,2017,35(12):布鲁菌病诊疗专家共识. 10.3760/cma.j.issn.1000-6680.2017.12.001
[2].范子旭.李兴男,等.大医生[J],布鲁氏菌骨关节炎病例研究进展.2022,7(16):139-141
[3].张卓然.倪语星,等.临床微生物学和微生物检验[M].3版.北京:人民卫生出版社,2003:184-186.
[4].李江笔.王永杰,等.中华地方病学杂志[J].布鲁菌骨关节病发病机制的研究进展,2019,38(12):1019-1022
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本文来源丨检验医学网
责任编辑丨舒豪
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