因双膝骨性关节炎多次就诊，看检验人如何揪出“元凶”

*仅供医学专业人士阅读参考

这个“凶手”不容忽视！

撰文｜谢爱香

前言

布鲁氏菌病是由布鲁氏菌感染引起的一种人畜共患疾病，《中华人民共和国传染病防治法》将布鲁氏菌病归类为乙类传染病。起病可急性暴发或缓慢发作，临床以发热、多汗、乏力、肌肉关节痛、肝脾及淋巴结大为主要表现，少数患者可伴有皮疹，多见于兽医或与布氏杆菌感染动物接触的人。

布鲁氏菌生物菌型多样，各种感染的毒力、生物学性状、人畜感染后的临床表现有较大差别，容易漏诊和误诊，从而延误病情影响治疗。病原菌污染环境后形成气溶胶，可发生呼吸道感染，甚至暴发。骨科疾病往往隐藏着布鲁菌感染。

案例经过

患者男，48岁，2023年10月24日入院，患者诉1年前无明显诱因因出现双膝关节疼痛，就诊于当地医院，给予盐酸氨基葡萄糖等药物治疗后症状改善不明显；2月前疼痛加重，2023年8月24日来我院门诊就诊，DR显示左膝关节退变，【西医诊断】双膝疼痛原因待查【中医诊断】双膝疼痛原因待查肝肾亏虚，补充诊断：左膝关节感染？对症治疗效果不明显；1月前左膝痛甚，2023年10月23日再次来我院门诊就诊，【西医诊断】双膝疼痛原因待查【中医诊断】双膝疼痛原因待查肝肾亏虚，补充诊断：左膝关节感染？为进一步治疗2023年10月24日以“双膝关节骨性关节炎”为诊断收住我院。

2023年10月25日完善完善实验室、影像各种检查，关节液无菌体液培养。

影像学：左膝关节退行性改变伴关节腔积液，内侧半月板撕裂，腘窝囊肿；

实验室检查：2021年10月29日菌培结果提示：布鲁菌感染，手术暂停。

• 既往史

否认“高血压病、冠心病、脑梗塞、肾病、内分泌系统”等病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，预防接种史不详，否认手术外伤史，否认输血史，否认食物或药物过敏史。

• 体格检查

1、T：36.2℃、P：98次/分、R：20次/分、BP：123/69mmHg。

2、神志清楚，精神可，面容润泽，表情自然，自主体位，双膝麦氏症阳性。

• 实验室检查

血沉：53mm/h；血常规：白细胞6.5x109/L，中性粒细胞百分比64.30%，淋巴细胞百分比22.5%，红细胞3.22x1012/L，血红蛋白94.00g/L，血小板233x109/L，CRP 30.7mg/L；尿常规：基本正常；肝功、肾功能基本正常，ALT 27.5U/L，AST：14U/L，CREA 66umol/L；空腹血糖：4.35mmol/L，电解质：正常；凝血功能：PT：11.6s，APTT：35.2s，TT：15.7s，FIB：18g/L， DD：4.11mg/L

• 细菌学检查

2023年10月25日关节液穿刺抽取70ml淡红色积液，并将部分关节液无菌体液细菌培养、一般细菌图片检查2023年10月29日培养结果：疑似布鲁氏菌，生长曲线见图1。

图1 关节液培养阳性，生长曲线

布鲁氏菌生长曲线特征：

1、生长缓慢大多3-4天报阳或更迟；

2、需氧瓶和儿童瓶报阳；

3、对数生长期较短；

4、稳定期平缓

同时取儿童瓶接种到中国蓝平板和血琼脂平板上，放到35℃温育箱培养。专性需氧，生长缓慢，培养2-3天出现菌落，血琼脂平板可见微小、灰色不溶血菌落，见图2。

图2 48小时血平板菌落生长情况

革兰染色镜下特点：专性需氧，生长缓慢，培养2-3天出现菌落，革兰阴性短小球杆菌，两端钝圆，光滑型有微荚膜，常单个存在，很少承兑或成短链，镜下呈细沙状。疑似布鲁氏菌， 用质谱仪（中元飞行时间质谱仪）鉴定，鉴定结果为绵羊布鲁氏菌，镜下形态见图3。

图3 革兰染色镜下革兰阴性沙滩样短小球杆菌

• 影像学检查

左膝内侧关节间隙变窄，髌股关系未见异常，左膝关节腔内见多量液体信号。股骨、胫骨及髌骨膝关节面缘增生，关节透明软骨变性，软骨下骨质见多个小片状长T1长T2信号影。内侧半月板后角变形变小，其内充满高信号，性质考虑撕裂可能性大。内侧半月板前角、外侧半月板前后角见线条状高信号影，未达关节面（II度变性）。诸韧带连续，形态未见增粗，其内未见明显异常信号。左膝关节后部软组织肿胀。左腘窝见一类圆形长T1长T2信号，信号均匀，大小约34mmx25mm。得出结论：

1、左膝关节退行性改变伴关节腔积液、内侧半月板撕裂，腘窝囊肿。

2、左膝关节后部软组织肿胀。

• 治疗经过

因布鲁菌病归类为乙类传染病，关节液菌培鉴定为布鲁菌病，主治医师立即通知患者出院，停止关节关节镜清理手术，结合患者自身状况同时给患者推荐针对性抗菌治疗方案：抗菌治疗建议三联治疗，可以采用多西环素（3个月）+庆大霉素（1周）+利福平（至少三个月），或者采取环丙沙星（至少3个月）+利福平（至少3个月）[1]。2023年12月5日电话随访，患者症状明显减轻，影像学积液吸收显著。

布鲁菌病，简称布病，也称"波状热"，是布鲁杆菌感染引起的一种人畜共患传染病，属自然疫源性疾病，感染人以及牛、羊、猪、犬等动物。

临床上主要表现为病情轻重不一的发热、多汗、关节痛和肝、脾、淋巴结肿大等，其中骨关节最易受到侵犯。而脊柱、骶髂关节、外周关节是最常被累及的骨关节[2]。该病是我国《传染病防治法》规定的乙类传染病，可造成严重的健康和社会经济损失。布鲁氏菌生物菌型多样，各种感染的毒力、生物学性状、人畜感染后的临床表现有较大差别，容易漏诊和误诊，从而延误病情影响治疗。

该病潜伏期为2-21日，但也有可高达数月。急性期以畏寒、发热多见，可有各种类发热，常见驰张热、不规则热、持续性低热。慢性患者仅感觉长期乏力和低热。病原菌传播途径广泛，①经皮肤黏膜接触；②经黏膜，如含菌液体溅入眼结膜或经性器官黏膜等；③呼吸道，如吸入含菌的气溶胶等；④消化道，如食用未经彻底灭菌的含菌奶类、食物等，流行区患者常为多种形式受染。手术室污染环境后形成气溶胶，可发生呼吸道感染，甚至暴发[3]。

总结

布鲁菌病是一种常见的细菌性人畜共患病，可以影响多种器官和组织，引起各种临床表现。骨关节是最常受累的部位，其中骶髂关节炎、脊柱炎和外周关节炎是最常见的骨关节病变。

布鲁菌通过影响骨骼系统和免疫系统的各种细胞诱导骨损伤，使破骨细胞、骨细胞等细胞表达核因子κB受体活化因子配体（RANKL）、肿瘤坏死因子（TNF）-α和白细胞介素（IL）-17等细胞因子增加，增强破骨细胞的活性；在成骨细胞、骨细胞内增殖并引起凋亡，抑制成骨细胞矿物质和有机基质的沉积；布鲁菌感染后，单核巨噬细胞、中性粒细胞、T细胞和B细胞等炎性细胞也参与炎症反应，这些炎性细胞和骨骼系统分泌促炎细胞因子、趋化因子和基质金属蛋白酶（MMPs）增加，增强炎症反应，促进细胞外基质的降解，最终打破骨稳态，加剧骨骼损伤。

随着骨关节疾病分子机制研究的日趋深入，人们对布鲁菌引起骨关节慢性疾病的发病机制的认识将越来越成熟[4]。日常工作中要重视关节液等无菌体液送检意识，加强微生物人自身修养，做好知识积累储备，同时加强二级医院微生物实验室建设。

参考文献

[1].中华传染病杂志，2017，35（12）：布鲁菌病诊疗专家共识. 10.3760/cma.j.issn.1000-6680.2017.12.001

[2].范子旭.李兴男，等.大医生［J］，布鲁氏菌骨关节炎病例研究进展.2022,7（16）：139-141

[3].张卓然.倪语星，等.临床微生物学和微生物检验［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2003：184-186.

[4].李江笔.王永杰，等.中华地方病学杂志［J］.布鲁菌骨关节病发病机制的研究进展，2019,38（12）:1019-1022

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本文来源丨检验医学网

责任编辑丨舒豪

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