三高共管 慢病防控丨“糖心肾”本一家亲，关口前移多获益

糖心肾共治共防的现状、趋势与未来，从“三高”共管说开去......

为汇聚多方力量，打破“三高”共患、三慢（慢性心衰、慢性肾脏病及慢阻肺）高发的现状，2024年1月13日，以“三高共管，三慢共防”为主题的“第一届泰州三高三慢综合防治产业大会”在江苏泰州盛大召开。

会议主论坛聚焦“糖心肾”早筛早诊及“三高”共管的创新模式，七大会场全面覆盖了医、政、产、学、研、投六大领域。从相关政策解读、管理模式分享、学术前沿进展、学科体系建设、产科研合作等方面探析慢病防治的发展趋势，探索数字化诊疗的创新方案，探究提高“三高三慢”的规范管理策略，从而推动“健康中国2030”伟大目标的实现。

其中，三高患者管理分论坛、院长分论坛和基层分论坛分别从不同维度赋能“三高”共管。三高患者管理分论坛着重解析了“三高”共管的最新共识和学术进展，以及院外“三高”共管创新模式；院长分论坛围绕医院高质量发展、基层医院发展与学科建设等相关话题做出交流和经验分享；基层分论坛则强调了基层在慢病防控中的核心作用，并以糖尿病综合管理为例进行了深入探讨。

借此契机，“医学界”分别邀请到三大分论坛的三位嘉宾——华中科技大学同济医学院附属协和医院黄恺教授、南方医科大学顺德医院沈洁教授、昆明理工大学附属安宁市第一人民医院陈楠教授从不同视角，就“三高”共管的现状、管理措施、临床意义进行分享。

从流行病学到临床实践，

三高共管知易行难

高血压、糖尿病和血脂异常被统称为“三高”，是现代社会中常见的慢性疾病。这些疾病有明显的聚集倾向，往往“两高”或者“三高”并存，相互影响、相互加重，产生协同作用，加重对心脏和肾脏功能的损害[1]。目前，“三高”共管已上升为国策。《健康中国行动（2019-2030年）》就曾明确指出，要推进“三高共管”，做好血压、血糖、血脂的规范化管理[2]。然而，“三高”共管知易行难。

在分享中，黄恺教授通过一系列数字呈现了我国“三高”共管的严峻形势。“从1980年至2021年，40年的时间内，我国糖尿病的发病率增加了19倍。在糖尿病患者中，56%合并高血压，合并高血脂的比例更高；糖尿病前期人群中，34%合并高血压，同时有一半左右的人群合并高血脂。

但与高发病率相矛盾的是，我国‘三高’疾病的控制现状不佳。2018年数据显示，我国糖尿病的知晓率仅为1/3左右，糖尿病控制率、达标率仅在15.1%左右。高血压的达标率亦不容乐观，2.45亿的高血压患者中，达标率只有15.8%。可见，单个病种我们尚未做到很好地管理，‘三高’共管的难度可想而知。”

沈洁教授亦表示，“三高”共管在临床实践中会遇到一些问题，比如血脂异常尚未纳入国家基本公共卫生服务的慢病管理项目，已成为我国心血管疾病（CVD）防控工作中的“短板”；综合性医院分科较细，以疾病为中心的模式服务提供体系高度分散，技术、临床信息不能共享，容易造成慢性病缺乏个体化服务和不必要的重复服务，不利于共病的管理；国内目前缺乏统一的“三高”共管质控标准等[1]。

设定目标，规范诊疗，

自上而下切实可行

想要解决上述问题，更好地推动“三高”共管发展，首先需要制定合理的目标。黄恺教授表示“对于多数糖尿病患者，其糖化血红蛋白（HbA1c）应控制在7%以下，最好控制在6.5%以下；高血压人群的血压控制目标，至少要控制在140/90mmHg以下，如果合并糖尿病，血压最好控制在130/80mmHg以下[1]。

至于血脂的管理则相对复杂，相比于血压和血糖，过高的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）可直接导致动脉粥样硬化的发生，所以‘三高’患者，LDL-C需要控制在1.8 mmol/L 以内，最好控制在1.4 mmol/L 以内。如果是一年之内发生2次，两年之内发生2-3次心梗、脑卒中等疾病的患者，其LDL-C还要更低[1]。”

其次，需要做好院内院外“三高”全病程规范化诊疗。黄恺教授补充道：

• 院内管理方面，需要打破学科界限，组建多学科协作团队，并建立“三高”管理中心，真正实现“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变，践行“预防为主，防治结合”的理念。以武汉协和医院为例，武汉协和医院在2021年成立多学科合作团队，将“三高”统一管理，避免患者辗转于各个科室，提高患者治疗依从性。

• 加强院外管理，需扩大筛查。首先，卫生健康行政部门应统筹各方资源，加强筛查与公众医疗投入；其次，基层医疗卫生机构是“三高”共管的主要场所，通过乡镇卫生院、中心卫生院、社区医疗服务中心的广泛筛查，提高“三高”人群的知晓率、治疗率和控制率；再者，公众应加强对“三高”的危机意识，最终实现三方联动，全方位地进行“三高”共管。

于“三高”共管纵深处，

看糖心肾多重获益

当“三高”共管被提上日程，其多重获益也逐渐显现出来，尤其是其心肾获益，已得到学界的广泛认可。

陈楠教授介绍道，高血糖不仅会直接损害血管、神经和组织，还会加速糖尿病肾病和CVD进展。高血压会增加心脏负荷，导致心脏肥厚，长此以往可能引发心力衰竭等心脏疾病；还会损害肾脏血管功能，降低肾小球滤过率，导致肾功能逐渐减退[3]。高血脂会导致血管内脂质沉积，形成动脉粥样硬化斑块，导致血管狭窄和阻塞，限制心脏和肾脏的血液供应，而易损斑块及随之而来的血栓事件也会进一步加重心肾功能的损害[4]。

所以，如果想要更好地守护心肾，就需要防控关口前移，密切关注相关危险因素（血糖、血压、血脂）对心肾功能的影响。

“三高”共管可降低发生心、脑、肾及血管并发症和死亡的总危险，对于“糖心肾”疾病防控而言意义重大，可显著减少重复管理所需要的人力、物力和财力，并产生良好的健康效益和经济效益[1]。

自1960年代至今，美英等国家通过“三高”共管，已有效促进了糖尿病相关大血管并发症拐点的早日出现、成功实现CVD死亡率持续降低。这些成功经验提示我们，“三高”共管势在必行，其获益早已从单个病种，向多病种、多器官延伸，“糖心肾”共管共治也随之成为大势所趋。

治疗有方，防控有法，

全员联动守护“糖心肾”

“三高”危害相互叠加，“糖心肾”疾病亦盘根错节，给疾病管理带来了极大的挑战。而多方合力，多管齐下，可使“糖心肾”共管共治之路行稳致远。对此，陈楠教授、沈洁教授分享了真知灼见：

• 首先“糖心肾”共管需统筹各方资源，实施分层管理策略。我国临床专科医生不足，单靠专科医生进行患者管理远远不够，故而应由政府主导，组建医共体，通过科普与基层医生培训，明确各层级医疗机构的主要任务，积极推动分级诊疗，使区域内各医共体单位实现协同发展，帮助糖心肾患者在区域内实现更好地综合管理。

• 其次，需要多学科联合进行糖心肾全病程管理。组建包括内分泌科、心血管内科、肾内科等相关亚专科科室在内的多学科联合慢病管理团队，从预防做起，从“三高”共管做起，防控糖心肾疾病，减少不良事件发生。

• 最后，需要进一步加强合理用药管理和实践。比如对于血压、血脂、糖心肾疾病稳定的患者，应按照最新的指南选择治疗药物，应用诸如钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）和胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）等新型降糖药可以有效控制血糖，改善代谢，获得显著的心肾获益[5] 。以SGLT-2i为例，此类药物可以有效减少心衰、心血管死亡等主要心血管事件风险，还可降低肾脏疾病进展及心肾死亡风险 [6] 。因此，合理应用此类药物，可从上游发挥防治作用，减少疾病进展为终末期及死亡等不良事件的风险。

结语

糖尿病、CVD和慢性肾脏病等慢性疾病是我国疾病管理亟需翻越的“大山”。“三高”作为我国CVD的主要危险因素，在糖心肾防控中发挥着重要作用。幸而在政、产、学、研、医、投的共同努力下，无论是“三高共管”，还是“慢病防控”，都已有切实可行的措施和创新方案。从“三高共管”到“糖心肾共治”，前路漫漫亦灿灿，让我们共同期待！

专家简介

黄恺 教授

• 华中科技大学同济医学院附属协和医院

• 教育部长江学者特聘教授，美国心脏病学院 Fellow (FACC)，

• 华中科技大学附属协和医院副院长、心血管内科教研室主任，华中科技大学同济医学院梨园心血管临床医学中心主任，华中科技大学人类基因临床研究中心主任，

• 湖北省代谢性心血管疾病医学临床研究中心主任，代谢异常和血管衰老湖北省重点实验室主任

• 中华医学会心血管病分会委员、代谢性心血管病学组副组长

• 中国医师协会理事、中国医师协会高血压分会常委

• 中国胸痛中心联盟副主席、湖北省胸痛中心联盟主席

• 中国心血管代谢联盟执行主席

• 湖北省预防医学会心血管专委会主委，湖北省心血管病学会副主委。

• 国家卫生健康突贡专家、武汉市突贡专家

• 担任《中国医学前沿杂志（电子版）》副主编、《中华心血管病杂志（网络版）》副主编及多个心血管和代谢领域杂志编委

专家简介

沈洁 教授

• 南方医科大学顺德医院院长，内分泌代谢科学科带头人，主任医师、教授、博士生导师

• 广东省“三八红旗手”、全国“敬佑生命”十佳科普影响力奖、“广东医师奖”获得者

• 中国医师协会内分泌代谢分会委员

• 中国保健协会糖尿病分会副主任委员

• 广东省医学会内分泌学分会副主任委员

• 广东省医院协会叙事医学与健康人文专业委员会、药学会内分泌代谢用药专家委员会主任委员

• 顺德医学会会长

• 获得国自然、市重大课题、省级各类基金近20项，发表论文近200篇，担任教育部全国统编教材副主编3部

专家简介

陈楠 教授

• 昆明理工大学附属安宁市第一人民医院内分泌科主任，副主任医师，硕士研究生导师，国家级规培导师

• 中国中医药信息学会青年医师分会常务理事

• 国际血管联盟中国分部云南糖尿病足专委会第一届副主任委员

• 云南省医师协会内分泌分会委员、青年委员，糖尿病分会委员

• 云南省中西医结合协会内分泌、甲状腺专委会常委

• 云南省预防医学会健康传播分会常委

• 云南省医院学会临床质谱专委会委员

• 昆明医学会内分泌、糖尿病分会委员

• 昆明市内分泌质控中心委员

• 昆明市医学重点学科学术带头人

• 曾在解放军总医院，四川大学华西医院进修，并参加美国哈佛大学Joslin糖尿病中心，美国Cleveland医学中心，德国Freiburg大学医学中心，IDF school of Diabetes国际学术交流及培训

• 在Clin Immunol,World J Diabetes,Sci Rep,《中华内科杂志》，《中国糖尿病杂志》等杂志发表文章10余篇，Springer Nature系列杂志审稿专家

参考文献：

[1]“三高”共管规范化诊疗中国专家共识（2023版）专家组. 中华心血管病杂志（网络版）,2023,06(01):1-11.

[2]国家卫生健康委,等.关于印发健康中国行动—心脑血管疾病防治行动实施方案（2023—2030年）的通知.[EB/OL].

https://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/202311/content_6915365.html,2023-10-30./2024-01-09

[3]刘宇豪,等.临床神经病学杂志,2023,36(04):308-311.

[4]Lu S, et al. Ann Transl Med. 2019,7(18):436.

[5]ADA Professional Practice Committee. Diabetes Care. 2024,47(Suppl 1):S158-S178.

[6]任婧,等.中华糖尿病杂志,2023,15(07):656-661.

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审批编号：CN130584，过期日期：2024-5-27

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