9岁儿童高热1周，支原体肺炎用阿奇霉素、多西环素，都无效怎么办？

导读

支原体肺炎这是“成精”了吗？

来源：“医脉通健康关爱中心”微信公众号

作者：苏暄

最近几周，支原体肺炎又悄咪回来了。刚一开学就有不少孩子感染入院，家长心力交瘁，有的自己也没顶住支原体肺炎的攻击。出现重复感染后，很多人用阿奇没效，多西环素没效，激素没效。

支原体肺炎这是“成精”了吗？怎么办呢？

▍支原体肺炎，但用药就是没效

今天看到一个病例，谈到支原体肺炎的治疗和用药难。

心内科医生老马，9岁的儿子高热1周，初期检查后诊断支原体肺炎，静滴阿奇霉素、口服多西环素，用上了甲泼尼龙抗炎，发热、咳嗽依旧，而且孩子浑身没劲，躺床上不动弹，复查肺CT也没好转。他给同学老李医生打电话，纠结用不用喹诺酮类？

老李医生说，因为儿童支原体肺炎，用喹诺酮类药就是超说明书应用，也怕软骨损伤、可能影响长个儿、肌腱断裂（副作用挺大）……而且，从肺CT上看，不算特别重。

老马说：命要没了，要个头儿有啥用？病情咋不重，孩子一点精神都没有。

最后用了国产的莫西沙星（喹诺酮类药物）。第一天滴完2小时，老马又问：咋还不退烧？老李说：你也是大夫，还不知道哪有那么快就退烧的？

过了12小时，孩子高烧退了，精神也好了。一共用莫西沙星一周。按指南要求，用药时间还不够，但老马不想再用了。

▍支原体肺炎治疗，有先后顺序

轻症可用退烧、止咳祛痰等对症治疗外，病情重些的，可以抗肺炎支原体治疗和激素治疗。

首选治疗：大环内酯类抗菌药物[1-3]

这类药 的名单，包括阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、罗红霉素和乙酰吉他霉素。治疗后72小时，要根据体温情况等，初步评价药物疗效。

阿奇霉素用法

轻症可10mg/(kg.d)，一天一次，口服或静点，疗程3天，必要时可延长至5天；也可以第一日10mg/(kg.d)，一天一次，之后5mg/(kg.d)，连用4天。

重症推荐阿奇霉素静点（婴幼儿用阿奇霉素尤其是静脉制剂要慎重），10mg/(kg.d)，一天一次，连用7天左右，间隔3-4天后开始第2个疗程。总疗程多为2-3个疗程，患儿病情减轻、临床症状改善、体温正常时，可由静脉转为口服。

克拉霉素用法：10-15mg/(kg.d)，疗程一般为10天左右。

乙酰吉他霉素用法：25-50mg/(kg.d)，疗程一般为10-14天。

红霉素用法：多为30-45mg/(kg.d)，疗程10-14天。

罗红霉素用法：多为5-10mg/(kg.d)，疗程10-14天。

2022年，《儿科药学杂志》的研究显示，对今年流行的菌株，大环内酯类药物出现了耐药，广州的患儿耐药率达68.1%，北京患儿耐药率达87.7%。

北京朝阳医院儿科医生李鹏发现，不少患儿服用了阿奇霉素之后，持续发热不退，又前来复诊。 有家长意识到耐药问题，做了阿奇霉素的耐药基因检测，化验单上显示耐药阳性，医生据此把替代药和风险告知家长，由他们决定是否用药[6]。

次选治疗：新型四环素类抗菌药物[1-4]

主要包括多西环素和米诺环素，大环内酯类药物无效或耐药、难治性支原体肺炎、重症支原体肺炎就可以用了。

多西环素不适用于8岁以下的儿童患者，原因是可导致牙齿发黄和牙釉质发育不良。8岁以下儿童使用属超说明书用药。

米诺环素的作用相对较强，而多西环素更安全，在推荐剂量和疗程内还没有持久牙齿黄染的报道。

多西环素：推荐剂量为2mg/-15-（kg.d），每12小时一次，口服或静脉。

米诺环素：首剂4mg/（kg.d），最大量不超过200mg，间隔12h后应用维持量2mg/（kg.d），每12小时一次，口服，每次最大量不超过100mg。一般疗程为10天。

再次选治疗：喹诺酮类抗菌药物

对大环内酯类耐药或无效的患者有效，也可以用于难治性支原体肺炎、重症支原体肺炎的治疗。因为有幼年动物软骨损伤和人类肌腱断裂的风险，18岁以下儿童用喹诺酮类药物属超说明书用药。

左氧氟沙星：6个月-5岁：8-10mg/(kg.次)，q12h；5-16岁：8-10mg/(kg.次)，一天一次，口服或静脉注射；青少年：500mg/d，一天一次，最高剂量750mg/d，疗程7-14d。

莫西沙星：10mg/(kg.次)，一天一次，静脉注射，疗程7-14d。妥舒沙星：口服6mg/(kg.次)，bid，最大剂量180mg/次，360mg/d，疗程7-14d。

▍超适应证用药，能行吗？

“超适应证”用药，就是超出药品说明书所标明的适应证范围用药。一部分的药物不良反应，是“超适应证”用药引起的。

所以，“超适应证”用药是不允许的，但医学需要在临床实践中探索，相关说明书更新速度慢，用药又急在眼前，“超适应证”用药常不可避免。

2018年一篇1例儿童难治性肺炎支原体肺炎的报道，13岁患儿使用阿奇霉素治疗7天无效后，更换为莫西沙星继续7天，患者好转出院[2,4]。

考虑临床需要，儿童肺炎支原体指南2023版，也明确提到了超适应证用药。

在莫西沙星、左氧氟沙星、妥舒沙星的说明书中，18岁以下儿童肺炎支原体肺炎没有相关适应症。所以，儿童肺炎支原体肺炎使用这些药物，属于超适应症用药，是有发生副作用风险的。

合理的超说明书用药在一定程度上对治疗有效，但危害可能是潜在的。所以，用药前，需要签署药品超说明书用药知情同意书，以规避医疗风险。

支原体感染是支气管黏膜下炎症，病原菌不易消除，药物治疗需要2～3个疗程或更长时间。

支原体肺炎复发，主要是治疗疗程不足，没有彻底清除病原体。当机体抵抗力下降时，就会再次发病。支原体感染后，保护性抗体IgG和IgA作用有限，在支原体流行期间，一旦病原体载量大，也会再次感染肺炎支原体[8]。

有研究发现，治疗后2个月，复查难治性支原体肺炎患儿的免疫指标，发现IgG、lgA、IgM等指标都没有明显变化，说明经正规治疗2个月后，患儿免疫功能仍不正常，这可能是导致病情反复、症状迁延不愈的原因之一。

有研究报道，在疾病恢复期给予免疫调节剂，能改善难治性支原体肺炎患儿的免疫指标，减少半年内的复发次数[8]。

责编｜阿泰

封面图来源｜视觉中国

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