天津
患者安全专项行动方案实施细则（2023-2025年）【附患者安全监测指标目标值】
导语：根据《国家卫生健康委办公厅关于印发患者安全专项行动方案（2023-2025年）的通知》，全国二级以上医疗机构应组织实施《患者安全专项行动方案（2023-2025年）》，进一步提升医疗机构患者安全管理水平，保障患者安全。为此，杏林职苑特编制《患者安全专项行动方案实施细则（2023-2025年）》，包括行动目标、考核目标、行动范围、组织管理，行动内容、行动步骤、工作要求等内容，并附监测指标全国均值及本院目标值。可供医院医务管理部门和业务科室参考。
目录
附件1：患者安全专项行动监测指标
附件2：患者安全专项行动内容及部门分工表
附件3：患者安全专项行动安全隐患排查表（模板）
附件4：患者安全专项行动系统持续改进文件、方案一览表（模板）
附件5：科室患者安全专项行动年度工作汇总表
附件6：医院患者安全专项行动年度工作汇总表
正文
为进一步提升我院患者安全管理水平，保障患者安全，建立完善患者安全管理体系，提升业务科室医疗服务专业素质和能力，构建长效管理机制，根据国家卫生健康委《患者安全专项行动方案（2023-2025年）》和我院《全面提升医疗质量行动计划实施方案（2023-2025年）》，结合本院实际，制定本实施细则。
一、行动目标
利用3年时间，进一步健全我院患者安全管理体系，完善制度建设，畅通工作机制，及时消除医疗过程中以及医院环境中的各类风险，尽可能减少患者在医院期间受到不必要的伤害，保障患者安全。连续3年每年至少完成1轮全院巡检排查和全院患者安全专项培训，至2025年末，患者安全管理水平进一步提升，每百出院人次主动报告不良事件年均大于2.5例次，低风险病种住院患者死亡率进一步降低。
二、考核目标
实现患者安全专项行动监测指标2023-2025年度目标值（详见附件1）。
三、行动范围
全院各科室、各部门。
四、组织管理
根据本院《全面提升医疗质量行动计划实施方案（2023-2025年）》安排，患者安全管理专项行动总牵头部门为质管科；协作部门主要有医务部、护理部、药学部、院感科、临床科室和医技科室等部门（具体分工详见附件2）
临床科室和医技科室，每个科室由科室负责人指定一名本科室医疗质量管理工作小组成员担任本科室患者安全专项行动专员，负责本科患者安全专项具体措施、改进方案及各项计划、总结的起草、自查、督查，参加医院患者安全专项行动相关培训、会议并向全科传达，负责患者安全相关不良事件记录、上报，完成医院下达的或科主任安排的其他有关工作。
五、行动计划
（一）确保医疗服务要素安全。
1.加强药品安全管理。
医院计划（患者安全管理及安全隐患排查主要项目，患者安全专项行动系安全隐患排查表模板详见附件3，下同）：
（1）加强药品采购、储存、调配、使用全程管理。确保药品存储环境符合要求并处于有效期内，建立临期药品预警机制，及时清理过期药品。
（2）对高警示药品及易混淆药品加大管理力度，分别存放并设置警示标识，实行目录管理和双人复核制。
（3）对照《医疗机构制剂配制质量管理规范》，加大院内制剂的管理力度。
（4）对疫苗、血液制品、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品、药品类易制毒化学品等国家实行特殊管理的药品，加大管理力度，严格执行法律法规规定。
（5）严格防止假冒伪劣、过期药品流入临床，在临床科室公开设立举报/投诉电话、二维码。
（6）加强患者自带、外购药品使用管理。经医师评估，特殊情况下允许使用，医师或药师审核药品，签署知情同意书，护士负责保管药品、给药并记录。
（7）建立、健全、督查、落实相关制度，包括不限于：
药物监测和警戒制度、高警示药品及易混淆药品管理制度、医院配制制剂管理制度、特殊管理药品使用与管理制度、药物不良反应与药害事件监测报告制度、药品追溯制度、患者自备药品管理制度。
牵头部门应在实施阶段第一个月完成上述制度自查，并按照“附件4：患者安全专项行动系统持续改进文件、方案一览表（模板）”制订计划（下同）。
牵头部门：药学部。
协作部门：医务部、护理部、临床科室等。
杏林职苑专栏《医院内参丨全面提升医疗质量和患者体验系列实施方案汇编》目录
01医院内参丨2024国家医疗质量安全改进目标实施方案
02医院内参丨全面提升医疗质量行动计划实施方案（2023-2025年）
03医院内参丨手术质量安全提升行动方案实施细则（2023-2025年）
04医院内参丨病历内涵质量提升行动方案（2023-2025年）
05医院内参丨患者安全专项行动方案实施细则（2023-2025年）
06医院内参丨改善就医感受提升患者体验主题活动实施方案（2023-2025年）
07医院内参丨医院核心顾客满意度测评实施方案
