天津
手术质量安全提升行动方案实施细则（2023-2025年）【附监测指标全国均值及目标值】
导语：根据《国家卫生健康委办公厅关于印发手术质量安全提升行动方案（2023-2025年）的通知》，全国二级以上医疗机构应组织实施《手术质量安全提升行动方案（2023-2025年）》，进一步提升医疗机构手术管理能力，保障患者手术质量安全。为此，杏林职苑特编制《手术质量安全提升行动方案实施细则（2023-2025年）》，包括行动目标、考核目标、行动范围、组织管理，行动内容、行动步骤、工作要求等内容，并附监测指标全国均值及本院目标值。可供医院医务管理部门和手术科室参考。
目录
一、行动目标
二、考核目标
三、行动范围
四、组织管理
五、行动内容
（一）以科学评估为抓手，加强术前风险管理。
（二）以强化核查为基础，严格术中风险管理。
（三）以精细管理为保障，强化术后风险管理。
（四）以优化机制为手段，实现系统持续改进。
六、行动步骤
（一）启动阶段（2023年9月上旬）。
（二）实施阶段（2023年9月中旬-2025年9月）。
（三）总结阶段（2025年10月-12月）。
七、工作要求
（一）加强组织领导
（二）强化科学管理
（三）加强监督考核
（四）建立长效机制
附件1：手术质量安全提升行动监测指标及目标值
附件2：医疗机构手术质量安全管理示意图
正文
为进一步提升我院手术管理能力，保障患者手术质量安全，建立完善的手术质量安全管理体系，提升手术医师和手术团队的专业素质和能力，构建长效运行机制，根据国家卫生健康委《手术质量安全提升行动方案（2023-2025年）》和我院《全面提升医疗质量行动计划实施方案（2023-2025年）》，结合本院实际，制定本实施细则。
一、行动目标
利用3年时间，进一步完善我院手术质量安全管理体系，形成科学规范、责权清晰、运行顺畅的管理机制。到2025年末，住院患者围手术期死亡、手术并发症、麻醉并发症、非计划重返手术室再手术率、住院患者手术后获得性指标发生率等负性事件发生率进一步下降，手术麻醉期间低体温发生率、I类切口手术抗菌药物预防使用率进一步降低，术中主动保温率和日间手术占择期手术的比例进一步提高，四级手术术前多学科讨论制度全面落实。
二、考核目标
实现手术质量安全提升行动监测指标目标值（附件1）。
三、行动范围
全院手术科室、手术室、麻醉科，及手术质量安全管理相关部门。
四、组织管理
本项行动由医务部在医疗技术临床应用管理委员会指导下负责牵头组织实施；信息科、病案科负责手术质量安全信息数据质量管理，配合医务部其他相关管理工作；手术科室、手术室、麻醉科等科室履行手术质量安全主体职责，贯彻落实行动方案实施细则。
五、行动内容
（一）以科学评估为抓手，加强术前风险管理。
1.加强手术风险评估。
按照《医疗机构手术分级管理办法》对手术的定义和管理要求，参考行业基础情况，以既往数据为基础，对本机构开展的手术进行科学评估，根据评估情况制定本机构手术分级管理目录，并按要求动态调整，保障手术分级管理的科学性。
行动计划：医务部负责建立/健全并督查《手术风险评估制度》《手术分级管理目录制定制度》《手术分级动态调整制度》。各手术科室负责完善相关业务流程和具体措施，并落实制度规定。
杏林职苑专栏《医院内参丨全面提升医疗质量和患者体验系列实施方案汇编》目录
01医院内参丨2024国家医疗质量安全改进目标实施方案
02医院内参丨全面提升医疗质量行动计划实施方案（2023-2025年）
03医院内参丨手术质量安全提升行动方案实施细则（2023-2025年）
04医院内参丨病历内涵质量提升行动方案（2023-2025年）
05医院内参丨患者安全专项行动方案实施细则（2023-2025年）
06医院内参丨改善就医感受提升患者体验主题活动实施方案（2023-2025年）
07医院内参丨医院核心顾客满意度测评实施方案
