天津
2025年国家医疗质量安全改进目标
实施方案
「附：30个指标全国均值
+ 37个报表模板」
导语：为落实《国家卫生健康委办公厅关于印发2025年国家医疗质量安全改进目标的通知》文件精神，明确医院2025年国家医疗质量安全改进目标责任主体，调动医务人员积极性，推动工作快速有序开展，提升医疗质量安全管理科学化和精细化水平，杏林职苑特编制《2025年国家医疗质量安全改进目标实施方案》，附30个指标全国均值及37个报表模板，以供医院医务管理部门参考。
目录
一、成立改进工作办公室
二、成立专项工作小组
三、监测与评价
四、管理与培训
五、奖励与处罚
附件1：2025年十大改进目标-30个质控指标全国均值及本院及目标值
附件2：2025年十大改进目标-月度病例登记明细表（16个模板）
附件3：2025年十大改进目标-月度病例统计表（21个模板）
附件2目录（16个报表）：
表1-1急性脑梗死再灌注治疗-病例登记表（ 月）
表1-2肿瘤治疗前临床TNM分期评估-病例登记表（ 月）
表1-3静脉血栓栓塞症评估与预防-病例登记表（ 月）
表1-4慼染性休克集束化治疗-病例登记表（ 月）
表1-5住院患者静脉输液规范使用-病例登记表（ 月）
表1-6医疗质量安全不良事件报告-病例登记表（ 月）
表1-7四级手术术前多学科讨论-病例登记表（ 月）
表1-8-1关键诊疗行为相关记录完整率/符合率检查表
表1-8-1关键诊疗行为相关记录完整率检查结果登记表（ 月）
表1-9-1：非计划二次手术申报表（ 月）
表1-9-2：非计划二次手术报告表（手术室用）（ 月）
表1-9-3：非计划二次手术登记表（ 月）
表1-10-1医联体医疗机构门诊检查检验结果互认登记表（ 月）
表1-10-2医联体医疗机构住院检查检验结果互认登记表（ 月）
表1-10-3非医联体医疗机构门诊检查检验结果互认登记表（ 月）
表1-10-4非医联体医疗机构住院检查检验结果互认登记表（ 月）
附件3目录（21个报表）：
表2-1 急性脑梗死再灌注治疗-病例统计表（ 月）
表2-2 肿瘤治疗前临床TNM分期评估-病例统计表（ 月）
表2-3 静脉血栓栓塞症评估与预防-病例统计表（ 月）
表2-4 慼染性休克集束化治疗-病例统计表（ 月）
表2-5 住院患者静脉输液规范使用-病例统计表（ 月）
表2-6 医疗质量安全不良事件报告-病例统计表（ 月）
表2-7 四级手术术前多学科讨论-病例统计表（ 月）
表2-8-1 抗菌药物使用记录符合率-病例统计表（ 月）
表2-8-2 恶性肿瘤化学治疗记录符合率-病例统计表（ 月）
表2-8-3 恶性肿瘤放射治疗记录符合率-病例统计表（ 月）
表2-8-4 手术相关记录完整率-病例统计表（ 月）
表2-8-5 植入物相关记录符合率-病例统计表（ 月）
表2-8-6 临床用血相关记录符合率-病例统计表（ 月）
表2-8-7 医师查房记录完整率-病例统计表（ 月）
表2-8-8 患者抢救记录及时完成率-病例统计表（ 月）
表2-8-9 知情同意书规范签署率-病例统计表（ 月）
表2-9 非计划重返手术室再手术率（‰）-病例统计表（ 月）
表2-10-1 医联体医疗机构检查检验结果互认-门诊病例统计表（ 月）
表2-10-2 医联体医疗机构检查检验结果互认-住院病例统计表（ 月）
表2-10-3 非医联体医疗机构检查检验结果互认-门诊病例统计表（ 月）
表2-10-4 非医联体医疗机构检查检验结果互认-住院病例统计表（ 月）
正文
为落实《国家卫生健康委办公厅关于印发2025年国家医疗质量安全改进目标的通知》文件精神，明确我院2025年国家医疗质量安全改进目标责任主体，调动医务人员积极性，推动工作快速有序开展，提升医疗质量安全管理科学化和精细化水平，结合上年度我院医疗质量安全改进目标工作实际，特制定本方案。
一、成立改进工作办公室
1.人员组成
主任：分管医疗院领导
副主任：医务部负责人
成员：质管办、护理部、感控办、信息科、设备科、药学部等职能部门负责人，检验、影像、超声、病理等医技科室负责人，以及相关临床科室负责人。
2.主要职责
（1）制定医院《2025年国家医疗质量安全改进目标工作实施方案》。
（2）组织并协调十大改进目标各工作小组开展工作。
（3）定期召开推进工作会，解决推进困难问题。
（4）每月针对各工作小组上报的病例登记表和统计表进性数据内部验证、分析、反馈。
（5）每季度对报表进行汇总分析，运用质量管理工具，提出改进措施并落实。
（6）年中组织各工作小组开展半年总结工作，推广先进经验，查找存在问题并制定和实施改进措施。
（7）年末根据各工作小组各项监测指标目标值完成情况提出奖罚意见，提交医院质量与安全管理委员会审核。
二、成立专项工作小组
1.提高急性脑梗死再灌注治疗率
（1）牵头部门：神经内科
（2）工作小组：急诊科、神经内科、神经外科、影像、检验、护理等部门相关人员。
（3）工作职责：根据《2025年国家医疗质量安全改进目标》（国卫办医政函〔2025〕106号）相关核心策略开展诊疗工作；制定并实施急救方案、工作流程、培训方案、保障措施、转诊预案（尽可能完成“一小时急救圈”内转诊）；按时填报病例登记表和统计表，并定期开展小组协调会，持续改进小组医疗质量安全管理工作。
2.提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率
（1）牵头部门：肿瘤科
（2）工作小组：医务、病案、肿瘤、影像、其他临床科室等部门相关人员。
（3）工作职责：根据《2025年国家医疗质量安全改进目标》（国卫办医政函〔2025〕106号）相关核心策略开展多学科协作诊疗；制定并落实TNM分期评估制度和评估流程；按时填报病例登记表和统计表，并定期开展小组协调会，持续改进小组医疗质量安全管理工作。
杏林职苑专栏《医院内参丨全面提升医疗质量和患者体验系列实施方案汇编》目录
01医院内参丨2025国家医疗质量安全改进目标实施方案
02医院内参丨全面提升医疗质量行动计划实施方案（2023-2025年）
03医院内参丨手术质量安全提升行动方案实施细则（2023-2025年）
04医院内参丨病历内涵质量提升行动方案（2023-2025年）
05医院内参丨患者安全专项行动方案实施细则（2023-2025年）
06医院内参丨改善就医感受提升患者体验主题活动实施方案（2023-2025年）
07医院内参丨医院核心顾客满意度测评实施方案
