红旗、三灶、平沙、南水人：举报这种行为，最高奖20万元！

医疗保障基金的使用安全

涉及广大群众的切身利益，

关系医疗保障制度健康持续发展。

近日，

市医保局依法曝光1家

违法违规使用医保基金医疗机构。

珠海市香洲区凤山街道东坑社区

卫生服务站骗取医保基金案

珠海市医疗保障局根据日常巡查线索调查发现，2023年3月22日至2023年4月10日期间，珠海市香洲区凤山街道东坑社区卫生服务站通过将非签约患者姓名更改为签约患者姓名的方式，将6名非签约患者在该卫生站发生的门诊费用按门诊统筹政策进行医保结算，骗取医保基金支出合计1207.69元。（说明：签约患者是指将珠海市香洲区凤山街道东坑社区卫生服务站选为其门诊统筹定点医疗机构的患者，非签约患者是指未将珠海市香洲区凤山街道东坑社区卫生服务站选为其门诊统筹定点医疗机构的患者）

该卫生服务站的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第一款第（二）项规定，市医保局作出以下处理：1.责令当事人改正；2.退回骗取的医保基金1207.69元；3.处骗取金额3倍数额罚款即人民币3623.07元。同时，市医保中心与其解除定点医疗机构医疗服务协议。

关于医保基金监管，

国家医保局办公室联合

财政部办公厅印发了

《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》

（以下简称《奖励办法》），

鼓励举报违法违规

使用医保基金行为。

《奖励办法》于2023年1月1日正式施行。

《奖励办法》在2018年11月发布的《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》基础上进行修订。新办法共十五条，规定了举报奖励制度的目的依据、适用范围，以及奖励的原则、条件、标准、发放、领取、兑付、收回等内容。

《奖励办法》明确把针对所有违法违规使用医保基金行为的举报纳入奖励范围，并结合各地实际情况，规定按照案值的一定比例给予举报人一次性奖励。同时将奖励金额上限由10万元提升至20万元，并设置了最低200元的奖励金额下限，发挥奖励激励作用，积极鼓励、引导群众参与社会监督。

《奖励办法》强调依法保护举报人合法权益，各级医保部门应当对举报人的信息予以保密，不得将举报人个人信息、举报情况等泄露给被举报人或者与办理举报工作无关的人员。在实际工作中，群众举报可以实名，也可以匿名。

《奖励办法》明确，举报人应当对举报内容及其提供材料的真实性负责，捏造、歪曲事实，诬告陷害他人的，应当依法承担相关法律责任。

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查看《奖励办法》原文↓

为了加强医疗保障基金使用监督管理，

保障基金安全，

2021年1月15日，

《医疗保障基金使用监督管理条例》

（以下简称《条例》）公布。

《条例》是我国医疗保障领域第一部行政法规，改变了我国医疗保障工作缺乏专门法律法规的局面，可以说是具有里程碑式的意义。

《条例》当中涉及参保人的规定，主要有2大方面的亮点：

一、对参保人使用医保基金的行为进行具体细致的规范

第一，参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用；就医、购药时要使用本人的医疗保障凭证，并主动出示接受查验。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。

第二，参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。

第三，参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

第四，参保人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

二、止损措施

参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的，医保部门可以暂停医疗费用联网结算。暂停联网结算期间发生的医疗费用，由参保人员全额垫付。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，按规定处罚；不属于骗取医疗保障基金支出的，按照规定结算。

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查看《条例》原文↓

小编整理了一些相关的热点问答，

接着往下看↓

问：举报人向医保经办机构举报是否可获得奖励？

答：在实际工作中，举报人可能无法准确区分医保行政部门和医保经办机构，所以在举报违法违规使用医保基金行为时，存在直接向医保经办机构进行举报的情况。

这种情况下，如果医保行政部门已委托医保经办机构组织开展举报处理工作，医保经办机构应该按照相关流程处理举报；如果医保行政部门未委托医保经办机构组织开展举报处理工作，医保经办机构应该引导举报人向医保行政部门举报或者向医保行政部门移交相关举报材料。

因此，举报人向医保经办机构举报符合领取奖励的基本条件。

问：社会监督员举报是否可以获得奖励？

答：《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》指出，建立医保基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛深入监督。

《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等相关文件规定，医疗保障行政部门和经办机构应通过聘请社会监督员等方式对定点医药机构进行社会监督。从目前规定看，社会监督员举报属于社会监督的范畴，因此符合领取奖励的基本条件。

问：异地就医直接结算涉及的基金损失是否纳入案值计算？

答：纳入。按照相关医保政策，异地就医直接结算实行就医地监管、投诉举报处理遵循属地管理原则。《奖励办法》规定举报奖励由处理举报的医疗保障行政部门负责发放，对符合奖励条件的举报人应当按照案值的一定比例给予奖励，同时指出案值是指举报事项涉及的应当追回的医保基金损失金额，该概念已实际包含了异地就医直接结算涉及的基金损失。

问：家里老人已申请特定病种待遇，每1—2个月要去医院开药，但是年纪大，出行不便，那么子女可以替老人去医院开药吗？要带什么证件材料？

答：《条例》规定，参保人就医、购药时要使用本人的医疗保障凭证，并主动出示接受查验。如需要委托他人代为就医购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。这样就可以自证清白，是代为开药，而不是冒用他人社保卡就医购药。

问：社保卡里的个人账户余额比较多，平时身体健康，很少发生治疗吃药的费用，反正都是闲钱，能不能去药店刷社保卡提现？

答：个人账户里面的钱也属于医保基金的一部分，在定点医药机构刷卡套现是欺诈骗保，参保人切不可以身试法！

问：参保人利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获取其他非法利益的，会承担什么责任或后果呢？

答：参保人有上述行为的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回，对参保人暂停医疗费用联网结算3—12个月。

另外，个人以骗取医疗保障基金为目的实施上述行为之一，造成医疗保障基金损失，或通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，还要被处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

问：对定点机构的哪些情形，参保人可以进行举报呢？

答：根据《条例》，对定点机构以下这些情形，可以进行举报：

1.分解住院、挂床住院；

2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获取其他非法利益提供便利；

6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

7.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

8.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息资料；

9.虚构医药服务项目。

问：在老家买了新农合，同年我来到珠海工作，参加了职工医保，同一笔医疗费用在老家报销后还能拿回珠海报销吗？

答：根据《条例》第十七条规定，参保人员应当按规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。因此同一笔医疗费用只能选择一个地市享受医疗保障待遇。

请大家关注“珠海医保”“珠海社保”微信公众号和“珠海市社会保险基金管理中心”官网，有疑问、疑惑时及时通过上述官网、微信公众号进行咨询、解惑，或通过拨打0756-12345进行求证答疑。

也可以向周围从事医保、社保工作的朋友等进行求证解惑。不要贸然接听或按照自称是社保、医保部门工作人员打来电话的要求，提供个人的身份信息、银行账号、密码等，对个人账户消费金额有疑问的，要去开户银行进行查询，不要通过来路不明的网络链接进行查询。

在珠海，举报人可致电0756-12345或通过来信来访本市医疗保障行政部门等方式进行举报，也可以向上一级医疗保障行政部门或者国家医疗保障局进行举报。

在此小编提醒各定点医药机构

及每一位参保人，

维护医保基金安全，

事关你我，人人有责，

抵制各类欺诈骗保违法违规行为，

勿存侥幸心理。

来源：中国政府网

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