上海
骨质疏松症药物治疗是一个长期、个体化过程，制定药物治疗策略时需要同时兼顾骨折风险分层、药物使用禁忌、患者依从性等，治疗疗程亦因人而异，每个药物具体使用疗程需结合药物批准疗程与患者临床病情，需要在治疗过程中定期评估患者骨折风险变化，根据分层结果决定下一步治疗方案。当药物达到最大使用疗程，而患者骨折风险仍高时，需考虑序贯其他药物治疗 。
抗骨质疏松症药物治疗的适应证
基于双能X线吸收检测法（DXA）的骨密度检查和/或脆性骨折史，确诊为骨质疏松症患者；
骨量减少但具有高骨折风险的患者。
抗骨质疏松症药物的分类
骨吸收抑制剂：双膦酸盐类、地舒单抗、降钙素、雌激素、选择性雌激素受体调节剂类。
骨形成促进剂：甲状旁腺素类似物。
双重作用药物：罗莫佐单抗。
其他机制类药物：活性维生素D及其类似物、维生素K2。
在上述药物中，中国批准阿仑膦酸钠和唑来膦酸用于治疗男性抗骨质疏松症治疗，而活性维生素D制剂（阿法骨化醇与骨化三醇）、降钙素、四烯甲萘醌被批准用于骨质疏松症治疗，说明书未作性别界定。
抗骨质疏松症药物的选择策略
评估患者骨折风险是防治骨质疏松症最为关键的一步。《原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）》基于骨折风险分层，提出了以下药物选择策略。
01
对于骨折高风险患者，建议首选口服双膦酸盐（如阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠等），若有口服不耐受者可选择唑来膦酸或地舒单抗。
02
对于极高骨折风险者，初始用药可选择特立帕肽、唑来膦酸、地舒单抗、罗莫佐单抗或序贯治疗。
03
基于阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸盐与地舒单抗具有“广谱”抗骨折疗效（椎体，髋部与非椎体）的循证医学证据，在没有相关药物使用禁忌情况下，建议作为大多数患者的初始治疗药物，特别是对于髋部骨折极高风险者，建议优先选择唑来膦酸或地舒单抗。
04
对于仅有椎体骨折高风险者，可考虑选择伊班膦酸钠或选择性雌激素受体调节剂类。
05
地舒单抗可使用于有肾功能衰竭的骨质疏松症患者，且不需要调整剂量，但需要警惕低钙血症风险有所增大，应注意监测。
抗骨质疏松症药物的疗程
抗骨质疏松症治疗是个长期的过程，所有治疗至少应坚持1年。
双膦酸盐由于具备半衰期长、作用持久的特点，在完成一定治疗疗程后，若患者骨折风险不高，可停药进入药物假期，而其他药物由于作用短效，不具备药物假期条件，停药后需立即开始序贯治疗。
对于接受双膦酸盐治疗的患者，口服双膦酸盐治疗5年、唑来膦酸治疗3年后，应重新评估患者骨折风险：
若骨折风险不高（如全髋部或股骨颈骨密度T-值＞-2.5且治疗期间未再发生骨折），可考虑进入药物假期，一般1～3年；
若仍为骨折高风险，可延长口服双膦酸盐治疗至10年、唑来膦酸至6年。
若双膦酸盐类药物治疗已达到最大疗程，但患者骨折风险依然很高，可给予其他抗骨质疏松症药物进行序贯治疗，如特立帕肽、罗莫佐单抗、地舒单抗。
对于接受其他抗骨质疏松药物的患者，比如地舒单抗治疗5～10年后，建议重新评估骨折风险。对于仍为高骨折风险患者，可序贯其他抗骨质疏松药物或继续地舒单抗治疗。特立帕肽目前批准疗程不超过24个月，罗莫佐单抗批准疗程为12个月，上述药物疗程结束或停药后，须根据患者临床病情选择适合的序贯治疗药物。
上海市第六人民医院 李珊珊
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