这个患者，使用氨苄西林合理吗？

慢性阻塞性肺病（COPD）是一种常见的、可预防、可治疗的疾病，但大量的漏诊和误诊导致患者得不到治疗或治疗不当。对慢性阻塞性肺病进行适当的诊断和治疗对公众健康有着极为重要的影响。

临床药师应是慢阻肺合理诊疗的重要参与者。

近日，在进行抗菌药物医嘱点评时，看到一例慢阻肺伴急性下呼吸道感染（为什么诊断不是慢阻肺急性加重？）的患者。

患者男性，92岁，主诉为慢性咳喘十年，活动后气喘2年，加重四小时。有咳嗽咳痰，为白色粘痰，不易咳出，痰中无血丝。诊断为:1慢阻肺伴有急性下呼吸道感染 2支气管哮喘（急性期）3慢性心衰 4不稳定性心绞痛 5心律失常。该患者入院ct显示双侧肺炎，白细胞：12*109/L,CRP：12.5mg/L。

医师给患者使用了硫酸沙丁胺醇吸入剂，甲泼尼龙琥珀酸钠，溴己新，痰热清，多索茶碱等多种常用药物。其中抗菌药物医嘱为氨苄西林（2g，bid，ivgtt）。

那么氨苄西林使用合理吗？

首先要看看该患者是否有使用抗菌药物的指征。

对于慢阻肺急性加重的患者，是否应该进行抗菌治疗，指南中也是有明确规定的。

该患者神志清楚，精神状态一般。呼吸困难加重，但是没有脓性痰，也不需要通气治疗。CRP也不算高，似乎连启动抗菌治疗的指征都不具备。然而，指南中也提到：是否需要住院治疗、既往急性加重和住院史以及发生并发症的风险也是评估抗菌治疗必要性的重要依据。

该患者高龄，同时有心衰等多种疾病，因此使用抗菌药物并不为过。

那么抗菌药物选择氨苄西林合理吗？

患者的现病史未提及既往痰培养铜绿结果，未提及90d内有抗菌药物静脉应用史，未提及两周内全身应用糖皮质激素史，同时我院没有肺功能检测仪，不能测FEV1，可以算作无铜绿感染风险。因此，对于该患者，应推荐阿莫西林克拉维酸钾、氨苄西林舒巴坦、头孢曲松、头孢噻肟、头孢洛林、左氧氟沙星、莫西沙星等。

另外，患者伴有急性下呼吸道感染，笔者认为，参照社区获得性肺炎的指南，老年有基础病的住院患者，也不推荐使用氨苄西林。氨基青霉素（阿莫西林、氨苄西林）是无基础病青壮年的推荐药物。

初步认为，氨苄西林的使用属于遴选药品不适宜。

我院医师没有学习指南的习惯，过去治疗CAP时，医师选择克林霉素、环丙沙星、苯唑西林单药治疗的非常常见。自从施行合理用药督导行动以来，使用这些药物治疗肺炎的医师已经大大减少。

然而，医院长期集采注射用阿莫西林、注射用苯唑西林、注射用氨苄西林、注射用哌拉西林，过去还有氯唑西林。集采任务也在一定程度上影响着医师的选药。可以看出，医院抗菌药物供应目录的制定，也严重影响着临床的合理用药。领导应重视临床药师的作用，提高抗菌药物供应目录的合理性。

我只是一名药师，初步认定这例患者使用氨苄西林是不够合理的。