喹诺酮类药物重点关注问题

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喹诺酮类药物是常用的抗感染治疗药物，是呼吸系统疾病常用药物，主要包括环丙沙星、、、氧氟沙星，以及一度使氟喹诺酮类药物成为明星神药，在关注到其显著的治疗效果同时药物所致的不良反应也是不容忽视的，前期推出过此类药物的常见不良反应，本期重点介绍此类药物应重点关注的问题。

一、 滴注速度

氟喹诺酮类药物口服与 与静脉给药效应相当，原则上应采用口服给药方式，特殊情况（急症、危重、不能口服、胃肠功能严重异常等）除外 ，在需要静脉给药的情况下，应严格关注药物的滴注速度：

药品

滴速要求

左氧氟沙星

每250mL不得少于2小时，500mL不得少于3小时

莫西沙星

静脉给药0.4g的滴注时间应为90分钟

二、 重点且易被忽视不良反应

在国家药品不良反应监测中心病例报告数据库中，与左氧氟沙星注射剂相关的严重病例报告在喹诺酮类品种中较为突出。严重不良反应 / 事件以全身性损害、中枢及外周神经系统损害、皮肤及其附件损害、呼吸系统损害、胃肠系统损害为主，其中过敏反应问题较为典型。

1.心血管系统主动脉瘤、主动脉夹层、心房颤动、心悸、心动过速、心绞痛、心力衰竭、心搏骤停、心动过缓、 Q-T间期延长 、高血压、低血压、静脉炎、血管炎、 室性心律失常(包括尖端扭转型室性心动过速）

2.呼吸系统(1)呼吸困难、哮喘、喘鸣、支气管痉挛。(2)还可见氧分压降低（3）经眼给药可见鼻部不适、嗅觉丧失、嗅觉异常、咽喉疼痛、咽喉异物感。

3.肌肉骨骼系统(1)背痛、肢端疼痛、关节痛、肌肉痉挛、骨骼疼痛、肌痛、肌腱炎、 肌腱断裂 。(2) 肌无力、重症肌无力 恶化。

4.神经系统（可能导致永久性神经损伤）（1)头晕、头痛（包括紧张性头痛)、失眠、眩晕、困倦、震颤、昏睡、晕厥、定向障碍、 惊厥 、 癫痫 发作、周围神经病变(感觉异常、感觉迟钝、触物痛感疼痛、烧灼感、麻刺感、麻木、无力，轻触觉、痛觉、温度觉、位置觉和振动觉改变)、颅内压升高(包括假性脑瘤）、注意力障碍、记忆损伤。(2)协调障碍、步态异常、多发性神经病。

5.精神（1)焦虑、混乱状态、躁动、抑郁、紧张不安、烦躁、幻觉、中毒性精神病、偏执狂、错乱、噩梦、自杀意念、自杀行为。(2) 精神病反应(可能导致自我伤害行为)，严重的情绪或行为变化（仅服用一剂后） 。

6.胃肠道恶心、腹泻[包括艰难梭菌相关性腹泻(CDAD)]、呕吐、便秘、腹痛、消化不良、口干、腹部不适、胃肠胀气、腹胀、胃炎、胃食管反流病、胃肠炎、血淀粉酶升高、脂肪酶升高、厌食、食欲减退、味觉障碍。

7.眼视物模糊、 视力丧失 、经眼给药可见眼痛、 眼刺激 、点状角膜炎、眼干、结膜出血、眼部充血、眼部瘙痒、眼睑水肿、眼部不适、角膜上皮缺损、角膜疾病、结膜炎、眼部肿胀、结膜水肿、视力下降、眼疲劳、眼睑红斑、溃疡性角膜炎、角膜炎、流泪增多、畏光、眼部分泌物异常。

8.耳耳鸣、听力损害(包括耳聋，通常可逆)

9 ．糖代谢紊乱目前已经上市的喹诺酮类在用药期间都可能出现血糖的升高或降低。那对于使用口服降糖药或胰岛素的糖尿病患者，使用时需要密切监测血糖的变化情况，避免出现严重的低血糖反应。

10.细菌耐药性的发生在没有证据证明高度疑似细菌感染或用来预防细菌感染的情况下，使用 莫西沙星 并不能使患者受益，反而会增加耐药菌发生的风险。

三、药物相互作用

目前已知有 490 种药物与左氧氟沙星相互作用，另外还有 10 种疾病相互作用和 2 种酒精 / 食物相互作用。在所有药物相互作用中， 112 种是严重的， 315 种是中度的， 63 种是轻微的。

临床使用左氧氟沙星时，尤其需要关注以下几类药物：

1.延长Q - T间期的药物

代表药物：胺碘酮、决奈达隆、索他洛尔、奎尼丁、西沙必利、丙吡胺、托瑞米芬、阿司咪唑、去甲替林、氯丙嗪、美沙酮、多潘立酮、红霉素、克拉霉素、酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑等。

喹诺酮类药物，具有延长Q - T间期的作用，其作用机制可能是阻断心肌电压门钾离子通道（司帕沙星>格雷沙星>莫西沙星>加替沙星>吉米沙星>左氧氟沙星>环丙沙星>氧氟沙星)。应避免同时给予其他可延长 Q-T 间期的药物（例如抗心律失常药物、治疗抑郁症或精神疾病的药物、大环内酯类抗菌药物等），因为存在可能致命的心律失常风险。

由于 Q-T 延长可能是浓度依赖性效应，因此重要的是不要超过这些药物的推荐剂量或输注速度，特别是对于肾和/或肝功能不全的患者。对于已知 Q-T 间期延长和/或未纠正电解质紊乱（低钾血症或低镁血症）的患者以及同时使用IA或III类抗心律失常药物等的患者，应避免使用喹诺酮类药物治疗。

2. 茶碱类药物

代表药物：茶碱、氨茶碱、多索茶碱等。

左氧氟沙星可与细胞色素酶 P-450 产生竞争性抑制作用，从而抑制茶碱类、咖啡因等在肝脏中的代谢，使上述药物的血药浓度升高，发生不良反应。国家药品不良反应监测数据库中，已有多例左氧氟沙星与茶碱类药物合用导致四肢抽搐、胸闷、呼吸困难等不良反应的病例报告。

说明书提示左氧氟沙星应避免与茶碱同时使用，如确需同时应用，应监测茶碱的血药浓度以调整其剂量。

茶碱的毒性常出现在血清浓度为 15 ～ 20μg/mL ，特别是在治疗开始，早期多见的有恶心、呕吐、易激动、失眠等，当血清浓度超过 20μg/mL ，可出现心动过速、心律失常，血清中茶碱超过 40μg/mL ，可发生发热、失水、惊厥等症状，严重的甚至呼吸、心跳停止致死。

3. 多价阳离子的药物

代表药物：含铝、镁和钙的抗酸剂（硫糖铝、氢氧化铝、铝碳酸镁、碳酸钙、氧化镁等）、含有铝、铁、镁或锌的维生素或矿物质补充剂、磷酸盐结合剂（例如司维拉姆、镧）、聚苯乙烯磺酸钠、去羟肌苷（ Videx ）粉末或咀嚼片等。

含铝、铁、钙、镁、锌等金属离子的口服制剂可致喹诺酮类抗菌药的生物利用度和血药浓度大幅度降低，抗感染治疗失败。有报道，联用含金属离子的药物可使喹诺酮类药物的吸收减少 90% 。为避免相互作用，应避免同时使用这些药物或补充剂与氟喹诺酮类，或者应间隔几小时使用。

4. 非甾体类抗炎药（ NSAID ）

代表药物：氟比洛芬、阿司匹林、布洛芬、萘普生、塞来昔布、双氯芬酸、吲哚美辛、美洛昔康等。

喹诺酮类药物和非甾体抗炎药（ NSAID ）同时抑制 γ- 氨基丁酸（抑制性神经递质）与受体的结合。联用应用可增加中枢神经系统兴奋效应，进而可降低癫痫发作的阈值，临床上主要表现为失眠、精神紧张、抽搐等。

如存在以下高危因素，如肾功能不全、既往有癫痫病史或者其它神经障碍的、喹诺酮或 NSAIDs 药物浓度过高的患者，应避免联合使用。

涉及药物说明书禁忌的，如氟比洛芬禁止与依诺沙星、洛美沙星、诺氟沙星联用的，临床应严格遵循国内说明书使用，如需超说明书使用应做好知情同意且密切监测中枢神经系统不良反应。

5. 胰岛素或口服糖尿病药物

代表药物：胰岛素、磺酰脲类（格列本脲、格列齐特、格列喹酮、格列美脲等）、格列奈类（米格列奈、瑞格列奈、那格列奈）等。

喹诺酮类药物与口服降糖药联用时可影响血糖，包括低血糖或高血糖，可能的机制是由于对调节胰岛素分泌的胰腺 β 细胞 ATP 敏感钾通道的影响所致，联用时应加强血糖监测。

喹诺酮类药物导致血糖升高或降低与用药时间长短有关，通常首次用药 3 天内较多发生低血糖反应， 3 天后易导致高血糖。若出现恶心、呕吐、心悸、出汗、面色苍白、饥饿感、肢体震颤、一过性晕厥等，需要考虑血糖紊乱的可能性。

6. 左氧氟沙星和地塞米松均可导致患者精神异常

左氧氟沙星为氟喹诺酮类抗菌药物，具有脂溶性，组织渗透力强，脑脊液中浓度高，可抑制脑组织内抑制性神经递质γ - 氨基丁酸（ GABA ）与受体结合，导致中枢神经系统的兴奋性增高，从而导致很多神经、精神症状。

地塞米松为糖皮质激素，引起精神症状的机制可能与引起神经细胞膜的超级化，提高细胞膜上受体样分子的参与，有选择地抑制自发性电活动有关。引起的精神症状包括欣快感、激动、谵妄、不安、定向障碍，也可表现为抑制，精神症状尤易发生于慢性消耗性疾病患者及既往精神异常病史者。

综上所述：地塞米松和左氧氟沙星两者均可引起神经系统不良反应，在联合使用的过程中可能会加重发生神经系统不良反应的风险，因此联合使用需谨慎。

来源：赤峰附院药师说

抗菌药物政策专区

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