记一例揪心的甲减案例：TSH＞检测上限，FT3、FT4却正常……

*仅供医学专业人士阅读参考

看异常指标，捉甲减元凶

撰文丨王广

甲状腺功能减退症（简称“甲减”）是指因多种原因导致甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足，导致全身新陈代谢率降低为特征的一种内分泌疾病。其临床表现为畏寒、乏力、表情淡漠、懒言少动等非特异性症状，典型的可出现粘液性水肿。此病发于胎儿或婴儿时期，称为克汀病或呆小病；始发于性发育前儿童，称为幼儿性甲减；成人发病则称为甲减。

案例经过及分析

又是一年冬季到，随着气温的降低，甲减发病的患者也多了起来。笔者依然在实验室里忙碌着，突然同事叫我看一个甲功结果能不能发。

看到结果的时候，心里也是疑惑了一下，这结果不太好解释啊。单独的TSH增高很多，都大于检测上限了，但FT3、FT4却是正常的，无论是原发性甲减还是继发性甲减都是不符合的，难道是TSH检测受到干扰，巨TSH分子导致假性增高？

诊断一栏也显示只是健康查体，并未有甲减的诊断。笔者伫立在电脑前，大脑飞速的运转着，沉思片刻后再次看向报告单，心里已有答案。FT4虽然正常，但是处于参考下限水平，且患者显示为4岁小孩。由于笔者所在实验室甲功所使用的参考范围为试剂说明书所提供的，因实际情况限制，笔者实验室并未建立适用本地区的参考范围，说明书中的参考范围适用于成年人，而儿童并未建立参考区间。故实际情况中，患者的FT3、FT4水平可能是降低的。

于是笔者询问了试剂厂家的应用工程师，说明了问题，工程师提供了相关年龄段的甲功参考范围资料，依据资料中对于儿童甲功参考范围的研究数据，患儿FT3（2.79-4.42）和FT4（0.89-1.37）的水平是下降的，所以实际情况是患儿甲功FT3、FT4下降，TSH增高，符合原发性甲减的特点，结果是没问题的，只是参考范围不适用，笔者想着到时候给临床医生打个电话解释一下。

出于笔者的工作习惯，一般出现甲功异常结果时，笔者都会下意识的去思考是什么原因所导致的异常。具体到本例患儿的甲功结果上，FT3、FT4下降，TSH增高，属于原发性甲减。原发性甲减的病变部位在甲状腺组织，由于甲状腺腺体本身病变，如自身免疫病（桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎）、甲状腺手术和甲亢131I治疗所致的甲减，先天因素导致甲状腺发育不全引起的甲减，甲状腺炎甲减期等，病因多样且复杂。

按照发病的年龄段区分，患儿属于幼儿性甲减，较成人性甲减危害性更大，明确病因有助于诊治。那患儿的甲减是什么原因导致的？因为是门诊患者，查询不到患者的病史信息，只能先自行分析。

一般儿童性甲减最常见的病因为桥本甲状腺炎，想到这，笔者把患儿的血样加做了甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab）和甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）。

参考范围：TG-Ab 0.00-4.11IU/mL、TPO-Ab 0.00-5.61IU/mL

检测结果显示两个抗体增高明显，桥本甲状腺炎的可能性很大，但是也不能完全就此肯定，如果还有甲状腺B超提示弥漫性病变则更有说服力，能得到信息还是有限。

想到这，笔者还是通过信息系统查到了患儿的就诊联系电话，拨打过去与患儿家长进行沟通。询问后得知，小孩在3岁左右的时候因眼疾问题就诊，同时伴有活力欠缺、智力发育较同龄小孩落后，后查甲功发现甲减，诊断为桥本甲状腺炎，服用优甲乐治疗，期间根据甲功结果动态调整药量，最近一次8月份甲功正常遂停药，11月份发现TSH升高，又开始1/4片优甲乐治疗，7月份甲状腺B超还是正常的，但是此次B超提示弥漫性病变，整个病程诊治一直都是在本院进行的。笔者告知家长结果后挂了电话。

由于笔者医院刚升级了信息系统，新系统查询不到患儿以往的就诊病历和结果，笔者通过旧系统查询到了患儿的历次甲功结果。

患儿随访诊治时间长达一年多，甲功变化多样，原因为小孩药物剂量的调整较成人难度大，容易出现甲亢、甲减交替出现的情况。TG-Ab、TPO-Ab期间都增高明显，结合甲状腺B超弥漫性病变，桥本甲状炎的诊断应该是没问题的。

但是笔者心里还存在一点疑惑，桥本甲状腺炎属于甲状腺炎的一种，正常情况下，典型的都会经历甲亢期、甲功正常期，最后才是甲减期，而部分病人只是TG-Ab、TPO-Ab阳性，甲功可一直维持在正常状态，但是患儿就诊时就已经是重度甲减状态，是就诊时间刚好处于甲减期，还是一开始就是甲减状态？

如果是先天性的甲状腺发育不良导致甲减，但B超结果又不支持。同时根据患儿临床表现及病史，推测在就诊前应该就一直处于甲减的状态。笔者想起曾查阅过桥本甲状腺炎的相关文献，其研究结论显示：桥本甲状腺炎甲减发病的重要因素之一就是促甲状腺激素受体抗体（TRAb）和TSH受体刺激阻断性抗体（TSBAb）表达阳性。想到这，笔者把患儿的血清加做了促甲状腺激素受体抗体（TR-Ab）。

参考范围：TRAb 0.00-1.50IU/mL、TPO-Ab 0.00-55.00ng/mL

检测结果提示TRAb明显增高。TRAb有两种类型：一种为TSH受体刺激性抗体（TSAb），刺激甲状腺激素过度产生，是Graves甲亢的致病性抗体；另一种就是TSBAb，抑制甲状腺激素产生，临床表现为甲减。TRAb检测不能区分为哪一种抗体，测的是总的抗体，而目前实验室大部分都未做TRAb的分型检测，笔者所在实验室也是未开展，但是结合患儿的病史表现，需要考虑TSBAb引起的桥本甲状炎甲减发病。

患儿甲状腺球蛋白（Tg）明显增高则是高水平的TSH刺激甲状腺合成所致，但TG-Ab阳性，会引起Tg检测结果假性减低，患儿Tg的实际水平应该是高于检测值的。

事后笔者就患儿病情和检测结果请教了内分泌科老师，内分泌科老师也认同笔者的观点，需要考虑TSBAb导致的桥本甲减发病。但是无论TRAb、TSBAb阳性与否，治疗的措施都是使用替代治疗，即补充甲状腺激素（优甲乐）。那既然如此，TRAb、TSBAb检测是否不具有实际意义呢？

但文献中也表明：TSAb和TSBAb可共存于同一患者体内，两者互相拮抗，最终甲状腺功能取决于抗体之间的量及与TSHR（促甲状腺激素受体）的亲和力，TSAb和TSBAb也可相互转化，这种转化往往伴随甲状腺功能的变化。抗体转化是引起甲亢和甲减转变的重要原因，因此检测TRAb及分型对于判断患儿治疗效果以及预判甲亢发生还是具有意义的。

审核完报告后，笔者给患儿的看病医生打去电话，解释了参考范围的问题，同时也说明了加做TRAb阳性的情况，以及笔者对于TRAb阳性且可能为TSBAb分型为主引起的患儿桥本甲减发病的分析，医生听完后也表示认同。此事过后，笔者也就甲功的儿童参考范围进行摸索调整，如套用厂家提供的数据，实际工作中发现也不完全适用，条件具备的情况下能建立本实验室的参考范围还是更具有临床实用性。

至于患儿为什么患上桥本甲减，笔者查阅了相关资料，但是都没有找到原因。在先前与患儿妈妈的沟通中，询问患儿妈妈并未有甲减病史，且TG-Ab和TPO-Ab都是正常的，来自母体遗传的可能性小。桥本甲状腺炎属于自身免疫甲状腺疾病，TG-Ab、TPO-Ab、TRAb都为自身抗体，推测是否为患儿自身免疫系统出现问题导致这种情况，但是具体致病机制笔者尚不清楚。

案例中，笔者在看到患儿的甲减结果时，以及在后续与患儿家属沟通中得知患儿3岁时就发现重度甲减，笔者心情也有点沉重，此种程度的甲减肯定会对患儿的生长发育造成影响，如果能在一开始就得到及时诊断并治疗，那对患儿来说结果是最好的。同时在与患儿妈妈的沟通中，也能感受到患儿妈妈对于孩子的担忧，以及未能及时发现病情而自责的心情。笔者从患儿历次的甲功结果也能看出来，复查时间间隔较短，说明家属的随访依从性很好，同时也体现出家属对于小孩病情的担忧，多次来医院复查以确定治疗效果如何。在与患儿妈妈沟通中，笔者想说些安慰的言语，可又不知道如何说才好，想了想笔者跟患儿妈妈说下次复查甲功可以直接来找笔者，笔者在能力范围内尽早出具报告以方便患儿就诊，笔者能做的也只有这点了，过了一段时间后，患儿妈妈找到笔者复查甲功，

令笔者高兴的是患儿甲功基本正常，FT4增高则是因为早上抽血前服用了优甲乐，FT4会在服药后2-4小时达到一个峰值，此时抽血检测可出现增高，并非真的超标；T3大部分为T4转化而来，如同时FT3增高、TSH下降则是药物服用过量，提示需要调整减少药量，这种结果有时也见于甲状腺癌术后服用优甲乐进行TSH抑制治疗过程中，不过两者的治疗目标是不一样的，前者是尽量维持TSH在正常水平，而后者是尽量压低TSH水平。最重要的是患儿TSH已恢复正常，同时笔者加做的TRAb和Tg也较前一次下降，说明治疗效果较好。

知识拓展

桥本甲状腺炎（HT）好发于30-50岁女性，可引起甲状腺肿大和甲减，并对全身多个脏器、组织产生危害，属于自身免疫性甲状腺疾病（AITD）的范畴。

HT发病与TG-Ab、TPO-Ab、TRAb产生有关，其中TRAb又可细分为TSAb和TSBAb。研究证明，TRAb可直接参与AITD的发生，对Graves病的致病作用已经得到证实，但对HT的致病作用仍存在争议。有研究结果显示，血清中TRAb阳性的HT甲减患者血清中的TSBAb阳性表达率和表达水平更高，推测TSBAb参与了TRAb阳性HT甲减的发病过程。

血清中TSBAb水平与甲状腺功能的关系尚无统一定论，但多项研究表明，随着血清中TSBAb水平的下降，甲状腺功能会出现好转。血清中TRAb有TSAb和TSBAb两种表现形式，产生不同的致病作用。TSBAb水平降低提示甲减好转，TSAb水平升高提示甲减有变为甲亢的可能。因此，检测血清中TSAb、TSBAb较TRAb更具临床意义。

随着对这几个抗体的不断深入研究和检测技术的进展，其致病机制有望得到进一步阐明，以期为HT甲减患者提供新的治疗方法。

HT是造成儿童和青少年甲状腺功能减退的最常见原因之一，好发于学龄儿童，尤以10-11岁及青春期为多见，可单独发病，也可为多腺体自身免疫疾病的一部分。该病除有HT外，还同时有甲状旁腺功能减退、Addison病或IDDM等自身免疫性疾病，伴有恶心、贫血、秃发等症状。HT多数甲状腺功能正常，部分病人可发展为永久性甲状腺功能减退，对本病应定期监测甲功，以便及时发现、及早治疗。

总结

检验报告是我们检验人的最终产品，不单单只是几行冰冷的文字或数字，这些报告背后都承载着个人的健康，甚至一些家庭的希望，检验人员在这个过程中也并非是旁观者，而是参与者，检验人员也可多与医生、患者进行沟通，了解检验在疾病诊治过程中发挥的价值。

参考文献：

[1] 薛羽 贾真妍等，桥本甲状腺炎甲状腺功能减退患者血清中TRAb,TSAb和TSBAb的表达及其意义[J]，精准医学杂志，2023，38（6）：490-493

[2] 康茹，成晓悦，王琪等，化学发光免疫法分析孕妇血清甲状腺球蛋白抗体 浓度分布及其对甲状腺球蛋白水平检测的影响研究[J]，现代检验医学杂志，2023，38（1）：165-168

[3] 罗小平，刘铜林，儿科疾病诊疗指南第3版[M]，科学出版社，2014：427-428

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本文来源丨检验医学网

责任编辑丨舒豪

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