重度贫血之泡沫

作者 | 徐媛

单位 | 仪征市人民医院 检验科

前 言

有时，就那么奇妙，像是在人群中看了你一眼，在血球仪前，就那么轻轻一瞥，多年的血常规第六感就来了：YiYi，把这个标本挑出来，去推个片看看。

多发性骨髓瘤(MM)是以恶性浆细胞在骨髓克隆性增殖为特征的疾病，导致贫血和相关的血细胞减少、低丙种球蛋白血症、溶骨性骨病、高钙血症和肾功能不全，多发于老年人，目前仍无法治愈。

多发性骨髓瘤是血液系统第二常见的肿瘤，占所有肿瘤的1.4%，占血液系统肿瘤的10.0%。意义未明的单克隆丙种球蛋白病（MGUS）在普通人群中的发病率为3.2%~4.0%，每年约有1%的患者进展为多发性骨髓瘤。

案例经过

在忙碌的空隙，一抬头，一打眼，一张貌似没有特点，却个性有点鲜明的血常规数值以及散点图映入眼帘，看似无奇的一张图，暗藏玄机。

立刻喊：YiYi,赶紧的，把标本找出来，外周血涂个片看看，再用低值模式再做个血常规。不一会，血片涂好，在等待晾干的过程中，将血常规标本用低值模式做了一个，不一样的散点图来了。

哎，这个看着是一个标本吗？是的，我们在进行外周血涂片时，分了2种涂片方式，一种是直接涂片，一种是离心后按照正常HCT将多余血浆去除，然后进行涂片。这个低值模式，是血常规标本浓集后检测的结果。

此时的散点报警了：原始细胞？异淋？是真是假？外周血细胞形态一探究竟。

浏览整张外周血涂片，找到2只浆细胞！为什么会去寻找浆细胞？又是如何笃定是浆细胞？

进行外周血制片、染片，又先一步镜下浏览好学好问的YiYi来到跟前问：徐老师，我看这个片子好像被我推坏了，说不上来，这个红细胞分布很奇怪！哪里奇怪了，镜下一看，哦，原来是红细胞串成了小串！一定是个球蛋白升高的患者，球蛋白升高有哪些疾病呢？是单克隆还是多克隆？立刻，马上，开始了镜下寻宝过程，终于找到了2个形态特征明显的浆细胞，泡沫感！

立刻找到患者，安排再次抽血，进行肝功能和免疫球蛋白三项检测。30分钟后，生化结果出来了：

（这张生化单，是患者入院后，进行补记的单子，所以有明确的科室有明确的诊断。）

看着这张生化单，一个门诊耳鼻喉科就诊的鼻出血患者，没有任何的背景资料，被揪出了恶性血液病——多发性骨髓瘤。于患者而言，是不幸的，也是幸运的，这么容易漏诊的疾病，在这里被诊断出，在这里可以得到积极有效的治疗。

门诊首诊的血常规报告单发出了，亦指引了患者到血液科就诊。

病史摘要

实验室检查

1. 血液检查

（1）生化检查（外院）：

TP:129.8g/L↑↑↑, Alb:28.3g/L↓，Glb: 99.3g/L↑↑↑, IgG:92.3g/L↑↑↑, Ca:2.03mmol/L↓, β2-MG:9.63mg/L↑↑,Bun:7.8nmol/L, Cr: 88umol/L↓, UA: 483umol/L↑↑

（2）心功能检查（外院）：

proBNP: 92.44pg/mL; cTnI:弱阳性; cTNT:12.52ng/L; CK-MB:0.887ng/mL; MYO:23.35ng/mL

（3）血清免疫球蛋白电泳

（4）血清免疫固定电泳（外院）

（5）血轻链（外院）

2. 尿液检查（外院）

（1）尿蛋白电泳：M蛋白阳性

（2）尿免疫固定电泳：IgG-k

3. 骨髓检查

（1）骨髓细胞学涂片检查：本院稀释，外院：原幼浆37.6%，多发性骨髓瘤骨髓象。

（2）骨髓活检（外院）：多发性骨髓瘤

（3）骨髓细胞染色体核型分析

（4）骨髓流式细胞术

4. 影像学检查（外院）：多排CT多发性骨髓瘤全身低剂量扫描：约T8椎体、左侧髂骨见小圆形低密度区。

至此，多发性骨髓瘤诊断明确。

案例分析

本案例中，患者因鼻出血在耳鼻喉科门诊就诊，因重度贫血及白细胞散点图飘高，进行外周血涂片检查，首先发现红细胞呈缗钱状排列，进一步发现外周血中存在2%浆细胞，推断多发性骨髓瘤可能性大，进行肝功能以及免疫球蛋白3项检查。根据检查结果，综合评判，认为患者多发性骨髓瘤可能性很大，建议血液科就诊，进一步诊治。

患者在本院住院2日后，积极要求转院去省会大三甲就医，以上资料中备注外院的，均出自省会大三甲。大三甲出院诊断：1.多发性骨髓瘤（IgG-K型, DS分期III期A组，ISS分期III期）；2.骨质破坏；3.肾功能不全。

总 结

再一次强调，日常血常规审核的重要性，不仅仅看数值，更要综合全面评估，什么程度的贫血，什么类型的贫血，临床知识的储备，就是这么一点一滴从日常工作中来。

外周血涂片检查，不仅仅要看细胞形态，也需要关注细胞分布状态。MM是一组生物学行为和临床表现呈显著异质性的疾病，患者辗转各个科室，易漏诊。

该患者在本院骨髓穿刺稀释，是因为MM有溶骨性病变、骨痛、病理性骨折的风险增加和广泛性骨质丢失（或骨质疏松）的特征，MM的骨质常常很酥，犹如豆腐一般，很容易抽稀。

骨髓穿刺或活检发现浆细胞增多是诊断骨髓瘤的关键标准。骨髓瘤细胞可以是均匀分布，但更常见的是散在的局灶性分布。骨髓涂片中，浆细胞的形态学表现至关重要，浆细胞>10%，不是绝对的诊断MM的标准。而是要看浆细胞是否是异常浆细胞，如果是异常浆细胞，即使<10%, 也可诊断为MM；如果不是异常浆细胞，即使>10%, 也不能诊断为MM。

专家点评

江南大学附属医院检验科 杨春香（主任技师）

日常工作中，每天面对大量扑面而来的血常规标本，如何有效地结合血常规数值以及血球仪散点图报警信息，进行推理性分析，将有限的血涂片阅片时间精准定位到恶性血液病，进行高效高质量的血常规报告。

血常规是恶性血液病的筛查的重要手段之一，检验人是“哨兵”是“守门人”。

参考文献

[1]血液病诊断及疗效标准 第4版 主编 沈悌 赵永强

[2]中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年修订）[J].中华内科杂志,2022,61(5):480-487.

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼