医生揭秘心衰治疗：4种血管扩张剂到底哪个更有效？

血管扩张剂是治疗心衰时的常用药物， 经常用的包括硝酸酯类、硝普钠、乌拉地尔。重组人脑利钠肽由于有较强的扩血管作用，也归入此类。

很多朋友会疑惑，心衰为何要使用血管扩张剂呢？是为了增加心脏供血吗？还真不一定！虽 然血管扩张剂治疗急性心衰在降低病死率方面还有争议，但血管扩张剂可降低静脉负荷和动脉负荷， 减少了心脏的工作负担，这对心衰治疗具有非常重要的意义的。特别是对伴有高血压的急性心衰治疗有效。

有一定医学知识的朋友都知道，血管扩张剂会导致血压下降。所以，使用的时候一定要注意3点：

1. 收缩压＞ 110 mm Hg 的急性心衰病人可安全使用;
2. 收缩压在90 ～ 110 mm Hg 的病人要酌情谨慎使用，使用过程中需要严密观察;
3. 收缩压＜ 90 mm Hg 或有症状性低血压的朋友要避免使用血管扩张剂。

血管扩张剂在最开始治疗时通常选择静脉用药，使用过程中要监测血压，根据其变化及时调整剂量，直至心衰的症状缓解或收缩压降至 110mmHg 左右。避免过度降压，血压太低，各个脏器的供血受到影响，其结果一定是灾难性的。下面咱们分别来聊一聊这4类药物。

首先要聊的就是硝酸甘油与硝酸异山梨酯，这是朋友们非常熟悉的药物，同属于硝酸酯类药物。它们的作用主要是扩张静脉容量血管、降低心脏前负荷，较大剂量时，可同时降低心脏后负荷，在不减少每搏输出量和不增加心肌耗氧的情况下减轻肺淤血。

硝酸酯类药一直用于急性心衰的治疗，尤其是适用于冠心病伴心衰的朋友。硝酸甘油静脉给药一般采用微量泵输注，从 10 ～ 20 μg /min 开始， 以后每 5 min 递增 5 ～ 10 μg /min，直至心衰的症状缓解或收缩压降至 110 mm Hg 左右。

硝酸异山梨酯静脉滴注剂量 1 mg /h，根据症状体征可以增加到不超过 10 mg /h。病情稳定后逐步减量至停用，突然终止用药可能会出现反跳现象。

硝酸酯类药物长期应用均可能产生耐药，为避免耐药，可采用偏心给药。很多朋友不明白什么是“偏心给药”，就是服药的时间间隔有所偏重、有所集中，在每天最后一次给药到次日第一次给药的时间间隔相对较长，留出充分的空白时间，目的是使患者的身体再度恢复对药物的敏感性。

最后需要提醒朋友们的是，使用前除了需要关注血压，还要关注心律，严重心动过缓或心动过速也不宜使用硝酸酯类药物。说得简单点，心率＜40次/分或大于120次/分都不适合使用硝酸酯类药物。

咱们再来看看硝普钠，硝普钠能均衡地扩张动脉和静脉，同时降低心脏前后负荷，适用于急性左心衰，特别是伴有高血压的朋友。常用剂量3 μg /( kg · min) ，通常以0.5 μg /( kg·min) 开始，根据治疗反应以 0． 5 μg /( kg·min) 递增，逐渐调整，直至症状缓解、收缩压由原水平下降 30 mm Hg 或血压降至 110 mm Hg 左右为止。

需要提醒朋友们的是，停药应逐渐减量，以免反跳。 通常疗程不超过 72小时，长期用药可引起氰化物和硫氰酸盐中毒，合并肾功能不全的朋友尤其谨慎。静脉输注时需避光。

咱们再来看第3种乌拉地尔，乌拉地尔主要使外周阻力降低。可降低心脏负荷和肺动脉压，改善心功能，对心率无明显影响。通常静脉注 射 12． 5 ～ 25 mg，如血压无明显降低可重复注射，然 后以 0． 4 ～ 2 mg /min 静脉滴注维持，并根据血压调整。

最后看看重组人脑利钠肽，它具有扩张静脉、动脉和冠状动脉作用，除了可以降低前、后负荷，增加心排血量，还可以增加钠盐排泄，不影响钾离子，并抑制肾素 － 血管紧张素系统和交感神经系统，无直接正性肌力作用，不会增加心脏负担。

临床研究显示，急性心衰朋友静脉输注重组人脑利钠肽可获有益的临床与血流动力学效果，可以使左室充盈压或肺毛细血管楔压降低、 心排血量增加，呼吸困难症状改善，安全性良 好。另有研究证实，重组人脑利钠肽不影响肾功能，可改善预后。该药可作为血管扩张剂单独使用，也可与其他血管扩张剂，如硝酸酯类合用，还可与正性肌力药如多巴酚丁胺等合用。

给药方法: 1． 5 ～ 2 μg /kg 负荷剂量缓慢静脉注射，之后以 0． 0075 ～ 0． 01 μg /( kg·min) 持续静脉滴注，最大可调整至 0． 015 ～ 0． 02 μg /( kg·min) ; 对于血压较低病人，可直接以维持量静脉滴注。

国内新近一项随机对照研究观察了使用重组人脑利钠肽后，在停用当日启用沙库巴曲/缬沙坦治疗心衰病人的有效性和安全性，结果提示，重组人脑利钠肽与沙库巴曲/缬沙坦的序贯治疗可明显改善心功能，提高生存质量，降低3个月内心衰再入院风险。

今天的内容就聊到这里，如果对您有帮助，请关注我，我会带您了解国内最前沿的医学知识，我是张医生，下次再见。