【权威】迟报、谎报！山西一煤矿10人被移送司法机关！

迟报、谎报！山西一煤矿10人被移送司法机关！

山西阳泉潞安化工集团五矿2023年“6·19”较大其他事故调查报告

2023年6月19日10时37分许，山西阳泉潞安化工集团五矿（以下简称潞安五矿）2#主斜井二部带式输送机与一部带式输送机转载点处发生一起较大其他事故，造成3人遇难，直接经济损失762.75万元。事故发生后，矿方迟报、谎报事故。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》等法律法规和有关规定，经山西省人民政府同意，2023年6月26日,国家矿山安全监察局山西局牵头，组织山西省应急管理厅、阳泉市人民政府及阳泉市应急管理局、市公安局、市总工会等有关部门成立了潞安五矿“6·19”较大其他事故调查组（以下简称事故调查组），并聘请有关专家参与，同时邀请山西省监察委员会派员（山西省监察委员会指派阳泉市监察委员会派员）参加，对该起事故展开调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，查明了事故迟报、谎报经过，认定了事故性质、责任和迟报、谎报责任，提出了对事故及迟报、谎报责任人和责任单位的处理建议以及防范措施和整改建议。现报告如下：

一、事故单位概况

（一）潞安化工集团有限公司

潞安化工集团有限公司（以下简称潞安集团）前身为潞安矿务局，成立于1959年1月。2000年8月，企业整体改制为山西潞安矿业(集团)有限责任公司。2020年11月，潞安集团正式挂牌成立，该公司是以山西潞安矿业集团为主，整合重组相关省属企业优质化工资产和配套煤矿，组建而成的煤化一体省属国有重点企业，注册地为山西省长治市潞州区宝源路53号，注册资本200亿元，山西国资运营公司全资持股90%，山西省财政厅持股10%。潞安集团下辖35座矿井，其中29座生产矿井、1座建设矿井、5座停缓建矿井，公告产能8380万吨/年。

（二）潞安化工集团晋中分公司

潞安化工集团晋中分公司（以下简称潞安晋中公司）成立于2020年3月27日，为潞安集团下设的二级管理公司，负责对阜生煤业、五里堠煤业、佳瑞煤业集中统一管理，按照《潞安化工集团有限公司关于加强划入单位过渡期间安全生产管理的通知》（潞化安环函〔2021〕83号）要求，“山西新元煤炭公司、阳煤寺家庄煤业公司、阳煤五矿等3座煤矿的日常安全监管权由晋中分公司行使”。

（三）潞安五矿

1.矿井概况

潞安五矿位于山西省阳泉市平定县，隶属于潞安集团，为省属国有重点企业。该矿原隶属于阳泉煤业（集团）有限责任公司，于1984年开始建设，原有五林井、贵石沟井两座独立矿井，其中五林井于1984年12月投产，设计生产能力90万吨/年，贵石沟井于1991年12月投产，设计生产能力400万吨/年；2007年贵石沟井安全生产许可能力380万吨/年，五林井安全生产许可能力90万吨/年；2015年贵石沟井认定为煤与瓦斯突出矿井，按照相关规定重新核定生产能力后，安全生产许可能力500万吨/年；2017年12月五林井关闭，安全生产许可证注销；贵石沟井2019年11月11日换发的《安全生产许可证》核定生产能力为450万吨/年。

2021年4月12日，按照山西省委省政府关于国有企业改革决策部署要求，潞安五矿划归潞安集团管理，由于资产归属问题，一直未能变更企业名称，营业执照、采矿许可证证载矿井名称沿用阳泉煤业(集团)有限责任公司五矿，安全生产许可证企业名称为阳泉煤业(集团)有限责任公司五矿贵石沟井。

潞安五矿井田位于沁水煤田东北部，面积约60.3423km2，地质构造中等，煤层赋存稳定，目前剩余可采储量为420179.68万吨。矿井核定生产能力为450万吨/年，煤与瓦斯突出矿井，矿井水文地质类型为中等，正常涌水量为75m3/h，矿井最大涌水量为85m3/h，8#煤增加开采项目于2020年11月20日开始组织施工，由于项目投资与效益不成正比，工程暂停施工，于2021年5月对8#煤巷道进行了封闭；现开采15#煤层，15#煤无煤尘爆炸性，采用走向长壁后退式综合机械化放顶煤采煤方法。

2.证照情况

《营业执照》统一社会信用代码为91140000810588192H，法定代表人王睿，有效期自1999年3月13日至长期；

《采矿许可证》证号为C1400002018081120146622，有效期自2022年7月21日至2024年7月21日；

《安全生产许可证》证号为（晋）MK安许证字〔2022〕CPDJ026SY1，主要负责人王睿，有效期自2022年8月28日至2024年7月21日；

根据潞安集团党委组织部《关于赵钢波同志代行相关职责的通知》（潞化组函〔2022〕31号），2022年12月28日起，潞安五矿党委书记赵钢波代行矿长职责，无主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证。

3.机构设置

潞安五矿配备党委书记（代行矿长职责）1人，纪委书记1人，总工程师1人，安监处长1人，分管生产、衔接、机电、防突副矿长各1人，通风区长兼矿长助理1人，总会计师1人，党委副书记兼工会主席1人，分管通风、地测、5机电、安全、生产副总工程师各1人，副总经济师1人。

潞安五矿设生产技术部、调度室、地质测量部、安监处、机运区、运输工区、通风工区、选煤厂等8个生产业务管理部门；下设采煤一队、采煤二队、采煤三队、采煤四队、采煤准备队、采煤皮带队、掘进一队、掘进二队、掘进三队、掘进四队、掘进五队、开拓一队、开拓三队、开拓四队、开拓五队、掘开准备队、运输一队、运输二队、运输三队、运输综合队、运输装料队、运输排矸队、通风一队、通风二队、通风三队、通风监测综合队、通风抽排队、探放水队、防突队、维运一队、维运二队、供电队、修配队、提升队、机电队、原煤队、装车队、准备队、机电队、洗煤队等40个队组。

潞安五矿现有在册员工5264人，包含安全管理人员211人，特种作业人员1283人。矿井按“三八”制组织生产作业。八点班8时至16时（检修班），四点班16时至24时（生产班），零点班24时至次日8时（生产班）。

4.主要系统情况

（四）外包单位

1.山西新格建设工程有限公司（资质出借方）

山西新格建设工程有限公司（以下简称新格公司）成立于2003年7月18日，注册地山西省阳泉市郊区，注册资金1亿元，经营范围：①许可项目：各类工程建设活动；②一般项目：专用设备制造（不含许可类专业设备制造）；普通机械设备安装服务；机械设备租赁；电子、机械设备维护（不含特种设备）；特种设备销售；机械设备销售；门窗制造加工；门窗销售；金属结构制造；电线、电缆经营；锻件及粉末冶金制品销售；五金产品零售；劳动保护用品销售；建筑装饰材料销售；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；企业管理；网络设备销售；软件销售。

2.山西亚昌科技有限公司（资质借用方）

山西亚昌科技有限公司（以下简称亚昌公司）成立于2018年1月，注册地山西省阳泉市经济技术开发区，注册资本3000万元，王向东占股65%，姜亚彤占股35%，经营范围：①一般项目：新材料技术推广服务；矿山机械销售；新材料技术研发;锻件及粉末冶金制品销售；通用设备制造(不含特种设备制造)；通用零部件制造；电子产品销售；五金产品批发；五金产品零售；建筑材料销售；家具销售；化工产品销售(不含许可类化工产品)；橡胶制品销售；电线、电缆经营；建筑装饰材料销售；灯具销售；非金属矿及制品销售；金属结构销售；金属材料销售；建筑用钢筋产品销售；木材销售；特种劳动防护用品销售；通用设备修理；土石方工程施工；金属加工机械制造；建筑用金属配件销售；铸造用造型材料销售；日用品销售；园林绿化工程施工；城市绿化管理；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广;土壤及场地修复装备销售；生态环境材料销售；园艺产品销售；②许可项目：建筑劳务分包；建设工程施工；林木种子生产经营。

亚昌公司未取得安全生产许可证以及矿山施工相关施工资质。

二、主斜井灭火装置安装工程概况

三、事故地点基本情况

（一）事故地点基本情况

事故发生地点位于2#主斜井二部带式输送机与一部带式输送机转载点处。

（二）相关措施及管理规定

四、事故经过、应急处置及事故报告情况

（一）事故经过

2023年6月19日，亚昌公司施工人员继续在2#主斜井安装灭火装置，当天作业人员共计7人，分别为：胡维明、刘洪军、张旭峰、秦浩、刘岩强、李华龙、李志明。

7时30分许，李志明顶替廖建到提升队参加了班前会。会后，李志明更换工作服，前往2#主斜井，在距井口15米处进行镀锌钢管套丝作业。

8时40分许，胡维明、刘洪军、张旭峰、秦浩、刘岩强、李华龙等6人陆续到达2#主斜井。李志明安排刘洪军和秦浩将套好丝的镀锌钢管搬运至2#主斜井井口，胡维明、张旭峰、刘岩强、李华龙4人将2#主斜井井口和套丝地点的镀锌钢管运送至井下。

10时19分许，2#主斜井带式输送机停止运转，胡维明、张旭峰、刘岩强、李华龙等4人开始向井下运送镀锌钢管，李志明看到上述4人分别扛两根镀锌钢管下井，约2分钟后，又见胡维明、刘岩强、李华龙返回来，随即询问3人为何这么快返回，3人回复“你不用管”，随后3人又陆续扛了几趟，之后李志明看到他们在井口附近拿上铁丝、气焊胶管、黑色保温棉等物品后下井。

10时30分许，胡维明、刘岩强、李华龙3人在距离井口向井下约50米处，将29根镀锌钢管放置于湿滑的输送带20上，钢管分两组使用铁丝和胶管捆绑，随后胡维明、刘岩强、李华龙3人骑坐在捆好的钢管上，采用双腿蹬踏输送带带动钢管的方式向下溜，在下溜途中速度失控，快速下滑。最终，刘岩强碰撞至一部带式输送机与二部带式输送机转载点处的溜煤槽，腹部被4根钢管穿透约30cm；胡维明撞击在非行人侧挡煤板，右腿被钢管撞击，下半身多处骨折；李华龙撞击在行人侧挡煤板，头部、颈椎、胸口均有伤，三人都处于皮带上，身上被钢管压覆。

（二）应急处置情况

10时38分许，维护工冯少杰在二部带式输送机机头变频开关硐室作业时，突然有镀锌钢管从一部带式输送机方向飞射过来，短暂躲避后，他使用一部带式输送机机尾的电话向位于井口的维护组组长梁瑞刚询问有关情况。挂断电话后，冯少杰走到二部带式输送机与一部带式输送机转载点发现并查看了事故现场，随后向提升队队长刘景泰电话汇报了事故情况。

10时40分许，李志明听到井口有人在骂刘洪军和秦浩，得知镀锌钢管窜至井下，立即下井了解情况。在2#主斜井600m和660m处的排水沟旁分别发现1顶黑色安全帽，快到井底时碰到张旭峰，张旭峰告诉李志明一部带式输送机机尾处出事了。李志明到达一部带式输送机机尾后，发现输送带上有3个人，身上压着镀锌钢管，呼叫无反应。随后，李志明出井。

11时36分许，李志明到达井口，用手机拨打120电话。

2111时38分许，李志明向机运区调度电话报告了井下事故情况。

11时40分许，刘景泰到达井下事故现场，组织现场人员将巷道内散落的钢管清理。

11时46分许，机运区调度员石凌向矿调度员王文慧口头汇报了事故情况。

11时53分许，矿调度员王文慧将事故情况分别向当日值班长衔接副矿长刘闯荣、安监处长王瑞青、机电副矿长胡方明、矿党委书记赵钢波进行了汇报。赵钢波安排立即启动应急预案，通知相关人员，组建救援小组开展救援。

12时40分许，安监处长王瑞青、八点班带班矿领导高明、张学东、安监处副处长张平华、调度室副主任任寅生、急救员翟天洋、高保银等人乘坐人车赶赴事故现场。

12时44分许，2辆救护车到达2#主斜井井口等待。

13时10分许，井下救援人员到达事故现场，13时13分张学东向赵钢波汇报了现场情况，一部带式输送机机尾处输送带上躺着3人，3人身体被镀锌钢管压覆，人员无意识。

急救员翟天洋（毕业于山西医科大学临床医学专业，持有华阳集团现场救护培训合格证、潞安集团现场救护人员培训合格证书）对3人进行检查，“三人颈动脉消失、前臂无脉搏、无呼吸，均无生命体征。一人腹部插着钢管，开放性大面积创伤，初步判断血已流干，无抢救必要，剩余两人胸腹部有骨折迹象，不适合做心肺复苏”。随后提升队刘景泰、武钢、靳浩、冯少杰、梁瑞刚等5人开始清理输送带上的镀锌钢管，22急救员翟天洋、高保银对3名遇难人员进行了简单处置。

14时27分许，现场救援人员将李华龙、胡维明二人搬运到救援人车上，等待升井。期间，胡方明多次与王向东落实医院事宜，王向东未能给出明确的答复，井下遇难人员暂未升井。

18时28分许，现场救援人员将李华龙、胡维明从2#主斜井提升出井，19时30分许将刘岩强提升出井，随后将3人送往阳泉煤业（集团）有限责任公司第二医院。

（三）应急处置评估

1.应急响应情况：2023年6月19日10时37分许，事故发生，11时58分，矿党委书记赵钢波接到汇报，用时1小时21分，反映出潞安五矿应急响应不及时。

2.应急处置情况：事故发生至救援人员到达现场期间，亚昌公司及潞安五矿现场人员未按照事故应急处置措施进行急救；救援人员到达事故现场后，判断三人已死亡。

事故发生后，潞安五矿和亚昌公司事故响应不及时，应急处置不力。

（四）事故报告情况

2023年6月19日10时37分许，事故发生。

10时50分许，维护工冯少杰打电话向提升队队长刘景泰汇报了事故情况。

11时11分，刘景泰打电话向机运区副区长朱志钢汇报事故。

11时18分，朱志钢打电话向机运区区长杜彦伟汇报事23故。

11时29分，杜彦伟打电话让机运区调度员石凌向矿调度汇报事故。

11时31分，机运区调度员石凌打电话询问现场人员事故情况。

11时38分，亚昌公司李志明打电话向机运区调度汇报事故情况说“3个人都没气了”。

11时46分许，机运区调度员石凌向矿调度员王文慧口头汇报了事故情况。

11时53分许，矿调度员王文慧将事故情况分别向当日值班人员衔接副矿长刘闯荣，安监处长王瑞青、机电副矿长胡方明、矿党委书记赵钢波进行汇报。

23时10分许，矿调度向潞安集团总调报告“主斜井发生事故造成1死2伤”。

6月20日0时9分，矿调度向阳泉市应急管理局报告“主斜井发生事故造成1死2伤”。

1时6分，潞安集团向国家矿山安监局山西局报告潞安五矿发生事故造成“1死2伤”。

15时30分许，矿调度向国家矿山安监局山西局续报事故造成“2死1伤”。

20时11分许，矿调度向国家矿山安监局山西局续报事故共计造成3人死亡。

事故发生后，潞安五矿没有在规定时间内向矿山安全监管监察部门报告事故，属迟报；潞安五矿在事故报告过程中未如实报告事故地点和死亡人数，属谎报。

五、企业安全管理情况及存在的主要问题

（一）亚昌公司

1.安全管理情况

亚昌公司在册员工仅有6人，未设置安全管理机构，未配备安全管理人员，潞安五矿主斜井灭火装置安装工程项目管理人员为临时拼凑，相关人员不具备相应的安全生产知识和管理能力，王向东口头安排马伟负责工程管理，马伟安排廖建负责施工组织和现场管理。

2.存在的问题

（1）违规承包工程。亚昌公司不具备矿山工程施工资质，违规借用新格公司资质承包潞安五矿主斜井灭火装置安装工程。

（2）安全管理体系不健全。亚昌公司未设置安全管理机构，未建立相关管理制度，未建立岗位责任制，未配备安全管理人员，未对职工进行安全生产教育和培训，未组织施工人员贯彻学习安全措施。

（3）劳动用工不规范。亚昌公司通过微信招工群临时招聘人员，组建施工队伍；亚昌公司没有与临时招聘人员签订劳动合同、缴纳工伤保险。

（4）伪造企业印章，变造企业证件，逃避监督管理。亚昌公司工作人员伪造新格公司印章，用于向潞安五矿报送的报表、措施等资料用印，利用他人经培训取得的上岗证变造了2#主斜井灭火装置安装工程现场施工人员上岗证。

25（二）新格公司

1.安全管理情况

新格公司未参与潞安五矿主斜井灭火装置安装工程管理。

2.存在的问题

违规出借施工资质。亚昌公司使用新格公司资质参与潞安五矿主斜井灭火装置安装工程竞标，新格公司向亚昌公司收取工程款3%的管理费用。

（三）潞安五矿

1.安全管理情况

（1）根据潞安五矿《外来施工单位及人员入井安全管理制度》（潞化阳泉五字〔2021〕235号），矿内项目主管部门每月组织的专业安全检查必须覆盖外来施工单位作业场所，对其进行全面、系统、彻底的安全隐患排查。

（2）根据《潞安化工集团阳泉五矿关于印发<安全管理制度汇编>的通知》（潞化阳泉五字〔2023〕22号）中《安全监督检查制度》要求，矿属各单位对其分管专业和范围的安全检查工作负责，部门正职是本单位安全监督检查工作的第一责任人，副职对其分管范围内的安全检查工作负责；安全检查采用日常检查、定期检查、专业检查三种方式进行。

根据《潞安化工集团阳泉五矿关于印发<安全管理制度汇编>的通知》（潞化阳泉五字〔2023〕22号）中《事故隐患排查治理制度》要求，每月由矿长组织开展1次覆盖生产各系统、各岗位的事故隐患排查；机电矿长每半月组织对分管领域事26故隐患进行1次全面的检查。

（3）按照《山西省应急管理厅国家矿山安全监察局山西局关于开展全省矿山安全生产综合整治的通知》（晋应急发﹝2023﹞102号）要求，潞安五矿于2023年4月份开展了自查自改工作，外包外租工程安全管理专项整治排查隐患0条。

（4）经查，2023年1-6月份，潞安五矿共计开展月度检查6次，共发现各类隐患问题4008条；机运区组织专业检查11次，共发现各类隐患问题1769条；未发现与事故相关问题隐患。

2.存在的问题

（1）2#主斜井灭火装置安装工程失管失控。一是对施工单位入场把关不严。新格公司提交的竞标响应文件中拟任命项目经理王平具有一级建造师资格证，而签订合同时指定项目负责人为王向东，无建造师资格证，不符合招标公告要求，工程管理部未对项目负责人资质进行审核；人力资源部把关不严，2023年3月17日亚昌公司在人力资源部对施工人员备案时，提供的劳动合同为备案人员与亚昌公司签订的合同，而非与新格公司签订的合同，且未附工伤保险参保人员名单；亚昌公司未按照《安全协议书》建立健全安全管理体系，未配置安全员，不满足进场施工条件；亚昌公司未配备安全生产管理人员，未按成建制队伍管理，配备相应的队长、跟班副队长、技术员等，机运区允许其入场施工。二是潞安五矿未将施工单位纳入统一管理。提升队队长刘景泰不让施工人员全部参加班前会、安全会及日常安全教育；机运区和提升队未按照《安全协议书》落实协调施工现场的安全管理工作，2#主斜井安装有轨道运输系统，未协调采用轨道运输，增加了人员违章作业的风险；提升队未核实施工人员身份信息；主斜井灭火装置安装工程分管副矿长、主管科室、主管队组对工程管控层层失守，不知道工程开工时间，不掌握工程进度，不了解施工工艺，不监督检查现场作业；机运区和提升队未按照《安全协议书》要求，监督施工单位开展安全培训教育。

（2）隐患排查治理不彻底。潞安五矿未按照《带式输送机管理制度》第十二条，对提升高度250m的2#主斜井带式输送机全程安装防护网。

（3）矿井反“三违”力度不足。潞安五矿未建立视频反“三违”工作机制，没有实质性开展视频反“三违”工作，管理人员不知道如何查看作业地点视频监控，未能发现职工乘坐带式输送机的违章行为；日常监督检查中，未能发现主斜井灭火装置安装工程现场施工人员存在的无上岗证、不携带定位卡等违章行为。

（4）安全监督检查缺失。未执行主斜井入井人员检身制度；人员识别卡管理不严格，人卡分离问题突出，事故当班维护组组长入井未携带识别卡，提升队另有2人事故当班未出勤，识别卡出现在主斜井区域，亚昌公司7名施工人员中有3人未携带识别卡；提升队未按照《潞安五矿主斜井报警灭火控制装置安装施工措施》要求申请配备安监员；提升2829队对亚昌公司施工人员放任不管，日常监督检查严重缺失；机运区5月24日、6月13日组织的专业监督检查，未覆盖2#主斜井井筒，未对亚昌公司施工人员监督检查；5、6月份五矿组织的月度全覆盖检查中，未覆盖主斜井井筒。

（5）安全生产综合整治流于形式。2023年4月，潞安五矿开展了安全生产综合整治，其中外包外租工程安全管理专项整治排查隐患为0，未排查出潞安五矿与新格公司签订的主斜井灭火装置安装工程《建设工程合同》中约定的项目负责人王向东不是新格公司在编人员，未排查出王向东不具有一级建造师资质，未排查出施工单位安全管理体系不健全，未排查出施工单位未纳入统一管理等突出问题。

（6）事故警示教育不扎实。2022年盂县辰通煤业“12·17”运输事故中3人违章乘坐带式输送机，造成1死2伤，国家矿山安全监察局山西局制作了《黑色三分钟，生死一瞬间》专题警示教育片，要求各煤矿企业要以此视频教材为主要载体，扎实开展全员安全教育和培训工作，组织从业人员集中观看、反复观看。潞安五矿未给基层队组配备播放视频的设施设备，未组织全员观看警示教育片，没有督促亚昌公司开展日常安全教育、事故案例警示教育，没有深刻汲取事故教训、举一反三，导致同类型事故再次发生。

（7）应急处置不力。事故发生后，潞安五矿事故响应不及时，应急处置不力。

（8）迟报、谎报生产安全事故。潞安五矿未在规定时间内上报事故，且未如实报告事故地点和伤亡人数。

（9）事故发生后，提升队副队长李晓江将2#主斜井轨道提升视频监控进行了初始化处理，毁灭证据。

（四）潞安晋中公司

1.安全管理情况

按照潞安晋中公司《关于下发<晋中分公司安全管理制度汇编>的通知》（潞化晋分安字〔2023〕5号）中《煤矿安全监督检查制度》的规定，安全机电部负责组织对所属矿井进行安全检查，每月对所辖矿井安全检查不少于1次；按照2023年2月28日印发的《潞安晋中公司派驻驻矿安监人员管理规定》（潞化晋分安函〔2023〕2号），驻矿人员负责对进驻煤矿实施安全监督检查，掌握安全生产状况，跟踪落实变化环节，监督检查落实煤矿安全生产主体责任的情况，监督检查煤矿贯彻落实安全生产法律、法规、条例、指令、规程、措施及上级文件会议精神的情况。驻矿人员每月下井不少于8次，每次下井排查隐患不少于5条。

经查，2023年1-6月份，潞安晋中公司对潞安五矿监督检查9次，共发现问题隐患217条；驻矿人员段红志入井监督检查45次，共发现问题隐患225条。均未发现与事故相关隐患。

2.存在的问题

（1）潞安晋中公司对潞安五矿日常监督检查力度不大、质量不高、覆盖面不全，未能发现施工单位管理混乱，潞安五矿对外包工程失管失控、隐患排查治理不彻底、主斜井人员入井不执行检身制度等长期存在的问题。

（2）潞安晋中公司推进所属矿井通过视频反“三违”工作措施不力，对矿井反“三违”工作指导不够。

（3）潞安晋中公司监督检查潞安五矿落实上级文件不认真，未能发现潞安五矿安全生产综合整治走过场，开展事故警示教育不扎实等突出问题。

（五）潞安集团

1.安全管理情况

按照潞安集团《关于印发<潞安化工集团公司生产企业安全挂牌包保工作制度>的通知》（潞化安发〔2023〕60号）要求，集团公司领导每月至少到1个挂牌包保企业检查指导工作1次，半年内覆盖所有挂牌包保企业；集团中层领导每月要到省内挂牌包保企业检查指导工作至少1次。安全挂牌包保人的工作职责：督导挂牌包保企业落实安全生产各项规章制度、上级文件以及政策法规；对风险较大的关键环节、重要部位进行现场巡查，发现并跟踪问题整改；督促挂牌包保企业对各个生产系统开展安全风险评估和隐患排查治理；对挂牌包保企业班子成员包车间、包队组等履职尽责情况进行监督检查。

按照《关于调整煤矿企业安全生产挂牌责任人和安全监管专员的通知》（潞化安函〔2023〕10号）要求，潞安五矿挂牌责任人集团领导为马军祥、吕维赟，业务部门领导兼安全监管专员为秦贵成、程志红。

能源事业部按照《潞安化工集团能源事业部2023年煤矿安全工作安排》（能源安环发〔2023〕1号）全年对潞安五矿开展两次重点检查。

经查，2023年1-6月份，潞安五矿挂牌包保责任人马军祥到矿检查1次，发现问题隐患2条；吕维赟到矿检查1次，发现问题隐患3条；秦贵成、程志红到矿检查5次，发现问题隐患23条；能源事业部共计检查3次，发现问题隐患127条。均未发现与事故相关隐患。

2.存在的问题

（1）潞安集团未及时配齐潞安五矿和潞安晋中公司领导班子，潞安五矿党委书记长期代行矿长职责，潞安晋中公司党委书记长期代行总经理职责。

（2）潞安集团对潞安五矿日常监督检查质量不高，未能发现施工单位管理混乱，潞安五矿对外包工程失管失控、隐患排查治理不彻底、主斜井人员入井不执行检身制度等突出问题。

（3）潞安集团落实安全生产各项规章制度、上级文件以及政策法规有差距，未严格督促潞安五矿开展安全生产综合整治。

六、地方煤矿安全监管部门监管情况及存在的主要问题

（一）阳泉市应急管理局工作职责

（二）履职情况

经查，2023年至事故发生前，阳泉市应急管理局牵头，综合行政执法支队参与，对潞安五矿共检查1次，提出问题隐患和建议40条；煤矿监管专员共检查12次，提出问题隐患36条；包矿五人巡查组检查24次，提出问题隐患326条。未发现与事故相关问题隐患。

（三）存在的主要问题

1.一线监管人员配备不合理。监管潞安五矿的五人小组成员均为潞安五矿在职职工，人员工资由潞安五矿支付；潞安五矿安全监管专员乔杰为2023年4月份入职，未取得执法资格证，不满足煤矿安全监管专员条件。

2.执法计划编制不符合要求。《阳泉市应急管理局关于印发<2023年度安全生产监督检查计划>的通知》（阳应急发〔2023〕16号）中对市监管的潞安五矿全年计划监督检查1次，不符合《国家煤矿安全监察局关于印发<煤矿安全监管执法计划编制办法（试行)>的通知》（煤安监监察〔2018〕24号）中“把安全保障程度较低的C类煤矿作为重点监管对34象，加大检查频次”的要求。

3.阳泉市应急管理局对潞安五矿日常监管不严，未发现施工单位管理混乱，潞安五矿对外包工程失管失控、主斜井入井人员不执行检身制度、隐患排查治理不彻底、入井人员识别卡人卡分离、外来施工单位人员无证上岗等问题，推动辖区矿井开展视频反“三违”不力，督促矿井落实主体责任不严格。

七、事故类别、人员伤亡情况和直接经济损失

事故类别：依据《应急管理部关于印发〈生产安全事故统计调查制度〉和〈安全生产行政执法统计调查制度〉的通知》（应急〔2020〕93号）、《国家矿山安全监察局关于印发<矿山生产安全事故报告和调查处理办法>的通知》（矿安〔2023〕7号）、《煤炭工业企业职工伤亡事故报告和统计规定》（煤安字〔1995〕第50号），认定此次事故为其他事故。

人员伤亡情况：经调查，本起事故共造成3人遇难。

直接经济损失：依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等有关规定统计，本起事故共造成直接经济损失 762.75 万元。

八、事故原因和性质

（一）事故原因

1.直接原因

现场作业人员违反潞安五矿《带式输送机管理制度》规定，违章骑坐在捆扎的钢管上，通过输送带下溜，因速度失控碰撞在溜煤槽和挡煤板上，并被下溜的钢管撞击致死，是事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）施工安全管理混乱。亚昌公司不具备矿山工程施工资质，违规借用新格公司资质承揽工程；安全管理体系不健全，未设置安全管理机构，未建立相关管理制度，未建立岗位责任制，未配备安全管理人员；劳动用工不规范，通过微信招工群临时招聘人员组建施工队伍，未与施工人员签订劳动合同、缴纳工伤保险；未开展安全生产教育和培训工作，未组织施工人员贯彻学习安全措施。新格公司违规出借施工资质，只收费不进行安全管理。

（2）潞安五矿对外包工程失管失控。潞安五矿对施工单位入场把关不严，未审核项目负责人及管理人员资质，未严格审查施工人员劳动用工备案情况；未将施工单位纳入统一管理，不组织施工人员日常安全生产教育和培训，不协调钢管运输，未核实施工人员身份信息，工程管控层层失守，以包代管；安全生产综合整治流于形式，外包外租工程安全管理专项整治排查隐患为0，隐患排查治理不彻底，未对2#主斜井带式输送机全程安装防护网，未实质性开展视频反“三违”，日常反“三违”开展不力，未对施工单位开展事故警示教育；安全监督检查缺失，施工现场未按规定配备安监员，2#主斜井未执行入井人员检身制度，部分施工人员未携带识别卡入井作业，主管单位对施工现场日常监督检查严重缺失，专业检查和定期检查未能实现全覆盖。

（3）上级企业未认真落实主体责任。潞安集团、潞安晋中公司未认真落实对潞安五矿的安全管理责任，对潞安五矿日常监督检查力度不大、质量不高、覆盖面不全，未能发现施工单位管理混乱，潞安五矿对外包工程失管失控、隐患排查治理不彻底、主斜井人员入井不执行检身制度等长期存在的问题；潞安集团、潞安晋中公司落实安全生产各项规章制度、上级文件以及政策法规有差距，推进视频反“三违”进展缓慢，未严格督促潞安五矿开展生产安全综合整治；潞安集团未配齐配强潞安五矿领导班子，潞安五矿党委书记长期代行矿长职责。

（4）地方矿山安全监管部门未严格落实监管责任。阳泉市应急管理局对“五人”小组、煤矿安全监管专员配备不合理；煤矿监管执法计划编制不符合要求，对煤矿监管执法力度不够；对潞安五矿日常监督检查不严、不细，未能发现施工单位管理混乱，潞安五矿对外包工程失管失控、隐患排查治理不彻底、主斜井人员入井不执行检身制度等长期存在的问题。

（二）事故性质

经调查认定，本起事故是一起生产安全责任事故。

九、责任认定及处理建议

事故调查组对亚昌公司总经理、亚昌公司在潞安五矿2#主斜井灭火装置安装工程现场负责人、实际负责人、变造潞安五矿上岗证人员、私自伪造新格公司印章人员，新格公司法定代表人（董事长），潞安五矿机运区副区长、提升队队37长、提升队副队长、2#主斜井灭火装置安装工程现场负责人等10人移送司法机关依法追究刑事责任；对潞安五矿党委书记（代行矿长职责）、安监处长、机电副矿长、安监处常务副处长、人力资源部部长、经营管理部部长、工程管理部部长、机运区党总支书记、机运区区长等11人处以党内严重警告、留党察看二年、撤销党内职务党纪处分，记大过、降级、撤职政务处分，对党委书记（代行矿长职责）处2022年收入100％的罚款；对潞安晋中公司党委书记（履行总经理职责）、驻矿安监员2人处以党内严重警告、政务警告处分；对亚昌公司法定代表人移交相关单位进行处理。

潞安五矿发生一起较大责任事故，造成3人遇难，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（二）项规定，对潞安五矿处人民币贰佰万元整（¥2,000,000.00）的罚款；潞安五矿发生事故后，未在规定时间内上报，属迟报事故，依据《煤矿安全监察条例》第四十六条第（一）项规定，对潞安五矿给予警告，并处人民币壹拾伍万元整（¥150,000.00）的罚款；潞安五矿发生事故后，谎报事故地点和死亡人数，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项规定，给予潞安五矿处人民币叁佰万元整（¥3,000,000.00）的罚款。合并对潞安五矿给予警告、并处人民币伍佰壹拾伍万元整（¥5,150,000.00）的罚款。由山西省住房和城乡建设厅依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国建筑法》等相关法律，依法吊销新格公司矿山工程施工总承包壹级资质；由阳泉市市场监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规依法对亚昌公司作出处理。

十、防范措施和整改建议

（一）规范煤矿外包工程管理

潞安五矿要统一负责外包工程施工单位的安全管理，全面对井下外包工程项目进行清查，严禁将采掘作业工程外包，严禁将经营项目违规分包转包；把好项目审批、合同签订、资质审核、人员审核各个关口，严格履行安全管理协议，加强日常安全监督检查。

（二）强化现场安全管理

潞安五矿要严格现场安全管理，完善安全防护设施设备，要加强入井检身、人员定位识别卡、入井人员证件管理，要提升日常检查、专业检查、定期检查的质量，做到安全监督检查全覆盖。

（三）扎实开展治本攻坚三年行动

潞安五矿要扎实开展治本攻坚三年行动，严格落实《关于防范遏制矿山领域重特大生产安全事故的硬措施》，认真宣贯执行《煤矿安全生产条例》，聚焦制约安全生产深层次矛盾问题，强基固本，全面提升装备水平，全面提高矿井管理水平，从根本上消除事故隐患，从根本上解决问题；要加快视频反“三违”工作进度，完善系统、建章立制、狠抓考核，强化视频监控的震慑作用，让职工树立“不敢违”“不能违”的安全意识。

（四）加强职工安全生产教育和培训

潞安五矿要加强对从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施；要加强事故警示教育，以案促改，用别人的事故警醒自己，做到举一反三，杜绝同类型事故重复发生；要开展井下职工急救知识的培训工作，普及职工的自救互救技能知识，让职工面对出血、骨折、心脏骤停等突发状况时能进行伤情判断，进行有效处理，并建立健全与医院联动救治机制，最大限度地减少因现场救护不及时、操作不规范而造成伤员伤情恶化、危及人身安全的情况。

（五）进一步增强法治意识

潞安五矿要增强法治意识，提高对事故信息报告工作的认识，加强对事故报告有关规定和要求的学习，一旦发生事故，要按规定及时、如实报告事故情况，严禁迟报、漏报、谎报和瞒报事故。

（六）上级公司要进一步强化主体责任

潞安集团、潞安晋中公司要依法履行安全生产第一责任者责任，进一步加强下属企业监督检查，扎实开展治本攻坚三年行动，全面提高监督检查质量、增大检查覆盖面，要强化对所属矿井反“三违”等安全管理工作的督促指导，加快推进视频反“三违”工作。潞安集团要配齐关键岗位人员，优化管理体系，提升安全管理水平。

（七）地方监管部门要进一步压实属地监管责任

阳泉市应急管理局要落实好属地监管责任，认真履行安全监管职责；要严格执法计划编制和执行工作，配强配齐监管人员，合理分配执法资源；要充分发挥煤矿安全监管包保小组的作用，加强安全监督检查，及时督促煤矿企业做好重大风险管控和隐患排查治理工作；加强监管人员业务培训，提升监管人员专业素质。

来源：国家矿山安全监察局山西