问法热线 | 投保人并非车主，发生交通事故保险公司能拒赔吗？聚焦保险理赔，律师答疑

市民来电

问题1：交通肇事后让亲属到现场，保险公司三者险是否理赔？

2023年9月，张先生驾驶车辆发生交通事故，致王先生受伤、车辆损坏。经交警认定，张先生构成交通肇事逃逸，承担事故全部责任。张先生表示，事故发生后，其因害怕离开了事故现场，但马上拨打了急救电话，并要求其女友陪同王先生到医院就诊。可见事故发生后其积极救治伤者，并在医院留下联系方式，主观上没有逃避法律追究的故意。保险公司，认为根据交警的判定，张先生驾驶车辆交通肇事逃逸并非商业三者险理赔范围。张先生询问，自己这种情况保险公司可以拒赔商业三者险吗？

律师说法：交通事故发生后，交警部门认定张先生构成交通肇事逃逸，张先生如果有异议可以在法定期限内对交通事故认定申请复核，如果没有申请复核或者复核没通过则无法改变交警判罚，即使张先生主张自己离开后让女友到现场并非肇事逃逸，法院也很难采纳张先生的意见。在此情况下，张先生肇事逃逸的行为，属于保险合同中的免责条款，商业三者险对交通肇事逃逸免赔的合同约定，基于法律规定或日常生活习惯，普通民众对此应有一定程度的知晓并理解相应的法律后果，因此张先生的主张很难得到法院的支持。

问题2：保险公司未明确告知免责事宜，能以此拒赔吗？

2022年9月，徐先生购买了一辆二手车，但因为一些原因，并没有办理车辆过户手续。随后徐先生在某保险公司为车辆投保，险种为第三者责任险，保险期限为一年，徐先生当场足额交纳了保险费。2023年5月，徐先生驾驶车辆在上班途中发生事故，致第三人受伤，交警部门认定徐先生负事故的主要责任。为此徐先生赔偿第三人医疗费等赔偿款共计6万余元。事后，徐先生持相关资料向保险公司索赔，但保险公司以“车辆未办理过户且驾驶证脱检”为由拒绝理赔。徐先生驾驶证检验合格至2023年3月，保险公司的免责事由保险合同中并未约定，且当时签订保险合同时，保险公司并没有向徐先生履行了明确告知免责事由的义务。徐先生询问律师，保险公司以并为明确告知的免责事宜拒绝赔偿是否合理？

律师说法：根据相关法律规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。徐先生足额交纳了保险费，保险公司收取了保费并出具了保险单、保险费收据，双方保险合同关系成立，合法有效。保险公司主张以投保机动车的车主驾驶证已脱检为由免责，就需要举证证明自己向徐先生履行了明确告知此项免责事宜的义务。如果不能举证，则该免责事由无效。且驾驶证脱检与事故的发生并没有必然的因果关系，因此保险公司应当按照合同约定履行理赔义务。

问题3：交通事故受伤后，保险公司否拒赔非医保用药费用？

李先生的轿车在某保险公司投保交强险和商业三者险。2023年3月，李先生驾驶自家轿车与张先生驾驶的摩托车相撞，张先生被送往医院急救。交警部门认定，李先生负事故的全部责任，张先生无责任。在张先生治疗期间，李先生垫付了医疗费近4万元。事后李先生拿着相关单据找保险公司理赔，可保险公司提出张先生产生的医疗费应按照20%的比例核减非医保用药费用，且其不予承担非医保用药费用。李先生询问律师保险公司拒赔非医保用药是否合理？

律师说法：最高院出台的相关解释中有规定，医疗费系法律明确规定的赔偿项目，只要是治疗交通事故所受伤害所花费的医疗费，保险公司均应当赔偿。医疗费的范围并不当然限定在医保用药范围内。医疗机构用药系医生的诊疗行为，是否选用非医保用药系由医生根据患者的病情来决定。并且，李先生签署的保险合同性质是商业保险合同，保险公司依据该合同收取的保费远高于国家基本医疗保险的范围，投保人对投保该保险的利益期待也远高于国家基本医疗保险。如果非医保用药不予理赔将导致保险公司收取高额商业保险费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，违反了权利义务相一致原则，亦有悖诚信，也限制了投保人的权利，因此，保险公司对于非医保用药不应扣除。

问题4：事故中受伤住院未及时报案，保险公司能否拒赔？

赵先生是某运输公司的一名大货车司机，2020年起，公司为其名下货车在某保险公司投保车辆驾乘安心意外伤害保险一份，特别约定载明：货车的驾乘人员如在加油，加水，故障修理，换胎的临时停放过程中遭受意外，被保险人应于事故发生30分钟之内拨打保险公司电话报案现场查勘，并提供交警或公安部门出具的事故证明，否则不予赔付。前段时间，赵先生驾驶公司大货车在加油站加油时突降大雨，赵先生赶忙爬上车顶整理篷布，结果不慎从顶部滑落到地面，无法动弹。后被送往医院治疗，诊断为腰椎骨折。事后赵先生找保险公司理赔，可保险公司以赵先生未在合同约定时间内报案为由，拒绝赔付。赵先生询问律师，自己当时的身体根本无法报案，保险公司是否有权拒绝赔偿？

律师说法：《保险法》中规定，保险合同当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。赵先生公司与保险公司签订的保险合同合法有效，在保险期间内，赵先生作为被保险车辆发生事故时的驾驶人员，发生了保险事故即成为保险合同约定的权利人，对其造成的损失，保险公司应予赔偿。赵先生因事故腰椎骨折，随后被送往就近医院进行治疗，并非有意拖延，保险公司以赵先生未在30分钟内报案为由主张不予赔付，对驾驶员过于苛刻，不符合保险目的，不当减轻了保险人的义务，是很难得到法院支持的。

问题5：投保人和保险业务员系同一人，如何判断投保人是否履行如实告知义务？

黄先生是某保险公司业务员，2021年3月，黄先生以自己为投保人和被保险人在公司投保了一份重疾险，合同约定慢性肝功能衰竭失代偿期属于重大疾病范畴，在合同的健康告知栏中，关于被保险人是否患有相关疾病的询问黄先生均标注“否”。保险合同记载的业务员为黄先生本人。2021年8月黄先生入院就医治疗，入院记录记载黄先生既往有“乙肝小三阳”病史。出院后黄先生找公司理赔，可公司以黄先生存在带病投保的主观恶意拒绝赔付。黄先生认为保险公司明知合同中投保人、被保险人及保险人业务员均为同一人，却缺乏对自己身体状况、既往病史进一步了解的积极意图，这属于保险公司消极行使知情权，询问律师保险公司是否应该依约赔付？

律师说法：我国《保险法》中关于如实告知义务的规定，采取的是询问告知主义，也就是保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知，换言之，投保人如实告知的前提是保险人询问。黄先生与保险公司签订的合同中，投保人和保险业务员系同一人，询问主体与如实告知主体重合，黄先生作为保险业务员，对于“是否患有相关疾病”的询问中的“相关疾病”何所指，显然是明知的，因此如果“乙肝小三阳”可以确认为保险合同中约定的“相关疾病”，那么黄先生就违反了如实告知义务，保险公司就无需承担赔偿责任。

问法感悟

许青萍律师：购买保险时，必须重点关注的两个点，一个是保险责任（哪些能保）一个是责任免除（哪些不能保）。需要注意的是，保险事故发生后，保险公司未赔偿保险金之前，被保险人不能放弃对第三者请求赔偿的权利的，否则，保险人不承担赔偿保险金的责任。保险纠纷发生后，被保险人不同意保险公司的赔付金额，可以通过诉讼的方式维护自己的合法利益。

白永明律师：

购买保险后，要及时向保险公司报案，及时确定保险标的额损失情况， 避免事故相关证据的遗失，被保险人有责任提供提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料，这样做也能更及时地获取保险金；在财产保险中，保险标的转让的，被保险人或者受让人应当及时通知保险人。因保险标的转让导致危险程度显著增加的，双方应当就保险费用和保险金另行协商，并形成新的书面保险合同。如果被保险人、受让人没有及时履行通知义务的，因转让导致保险标的危险程度显著增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿保险金的责任。

相关判例

买了“保险”就一定能获赔？看清合同别买错！

国务院《关于加强道路交通安全工作的意见》出台后，机动车交通安全统筹合同开始更多地进入大众的视野。此类合同是通过向各被统筹人收取统筹费从而形成统筹资金为参与统筹的机动车提供保障的一种运输行业内部的互助行为。其因价格更低、条款更灵活、范围更广且形式上与保险合同高度类似，受到部分车主青睐，但是随之而来的机动车安全统筹合同赔付困难、不及时等问题频发，此类合同潜在风险日益凸显。

案情回顾

徐某某受雇于某物流公司，2022年11月徐某某驾驶重型牵引车与杨某某驾驶的多用途乘用车相撞，造成二车受损的交通事故。交警部门出具的交通事故责任认定书，认定徐某某承担事故全部责任，杨某某无事故责任。因杨某某所有的多用途乘用车在某保险公司投有商业险，故其与某保险公司定损后，由某保险公司向杨某某先行赔付保险金19404元。某保险公司理赔后以保险人代位求偿纠纷为由将徐某某及某物流公司诉至法院，要求赔偿损失19404元。事故中的重型牵引车登记于某物流公司名下，某物流公司就重型牵引车与某统筹公司签订《机动车交通安全统筹合同》。某物流公司申请追加某统筹公司为共同被告并辩称应由某公司依统筹合同赔偿，其作为被统筹人不应承担赔偿责任。

裁判结果

该案争议焦点为被统筹人因交通事故造成第三者的交强险限额外损失，统筹公司是否应承担赔偿责任。徐某某受雇于某物流公司，故某物流公司作为接受劳务的主体应承担赔偿责任。但某物流公司与某统筹公司签订的《机动车交通安全统筹合同》并非财产保险合同，且统筹合同中已明确约定参统人未向第三者赔偿的，不得向统筹人索要补偿，故某统筹公司不应在统筹合同约定范围内直接向原告某保险公司给付赔偿款。某物流公司与被告某统筹公司如有其他纠纷，可另行诉讼解决。法院依法判决被告某物流公司向原告某保险公司赔偿失19404元并于判决生效之日起十日内付清。宣判后原、被告均未上诉，该判决已生效。

法官说法

统筹公司不是保险公司。2022年8月29日中国保险行业协会发布了《关于机动车辆安全统筹的风险提示》，其中明确机动车辆安全统筹不是保险，经营此类业务的机构不具有保险业务经营许可，统筹公司的业务范围也并不属于《保险法》中保险公司的经营范围，不具备保险业务的经营资质，同时也不受保险业监督管理机构的监督管理。统筹公司的行为受《公司法》约束，部分统筹公司属于运输行业协会的社会组织，缺乏统一、有效的监管。尤其是个别统筹公司经营不善，资金链断裂，有的甚至办公场所人去楼空，缺乏赔付能力，导致被筹措人在统筹周期内发生事故并赔偿第三者损失后，却无法从统筹人获得实际赔偿。

统筹合同只对合同双方具有约束力，不属于保险合同。《民法典》第一千二百一十三条规定：“机动车发生交通事故造成损害，属于该机动车一方责任的，先由承保机动车强制保险的保险人在强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足部分，由承保机动车商业保险的保险人按照保险合同的约定予以赔偿；仍然不足或者没有投保机动车商业保险的，由侵权人赔偿。” 因统筹合同不是保险合同，无法适用该项规定，判决统筹人直接向第三者赔付缺乏法律明确规定，这一方面导致了道路交通事故中受伤的第三者无权直接要求统筹公司承担赔付义务，另一方面导致统筹人可能无法取得与投保人相同的抗风险能力，难免产生先行垫付赔款的情况。

法官建议广大车主全面客观地认识购买机动车辆安全统筹的风险，机动车安全统筹虽然价格便宜，但是赔付存在风险，因此在选择保险时一定要谨慎选择合同主体。如果选择参统，在签订机动车安全统筹合同时，也应当仔细核验合同主体资质，仔细阅读合同条款，避免因草率、误听误信导致损失，要切实提高风险防控能力，保障自身合法权益。