超敏肌钙蛋白超上限30多倍的背后，到底谁在捣鬼？

*仅供医学专业人士阅读参考

万万没想到是……

撰文丨卢北玲

肌钙蛋白是肌肉收缩的调节蛋白，心肌肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）是由三种不同基因的亚基组成：cTnT、cTnI和cTnC，TnI存在三种亚型：骨骼肌肌钙蛋白中存在快骨骼肌型和慢骨骼肌型及心肌型，cTnI是以cTnI-C-T复合物和游离cTnI形式存在于心肌中，具有较高的心肌特异性。

急性冠脉综合征（Acute Coronary artery Syndrome，ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性以及不稳定心绞痛，生理状态下外周血中不存在cTn，心肌细胞由于机体缺血缺氧而导致其崩解坏死，使得cTn释放入血液，cTnI和cTnT是心肌损伤首选诊断指标，可在2h检测到，24~48h内达到峰值，同样CK-MB/CK的比值＞2.5%可辅助诊断，但对检测心肌梗死相对不敏感，随着医学检测技术的不断进步，高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测方法灵敏度较普通方法提高将近100倍[2]。然而方法灵敏度的提高导致特异性的相对下降，血清中某种干扰成分造成hs-cTn检测结果的假性升高或降低不可避免，本文分享一例患者血清异嗜性抗体干扰导致hs-cTnI超上限30多倍的案例。

案例经过

患者信息：男性，77岁。

主诉：血压升高伴间断头晕20年，加重一周，偶伴恶心，间断咳嗽，咳白痰，近一年出现明显记忆力下降及反应迟钝。

现病史：高血压、冠心病10余年。

既往史：否认糖尿病、结核及乙肝等传染病史，无不良嗜好等。

临床诊断：多发性脑梗死；高血压（极高危）；冠状动脉粥样硬化性心脏病；心房颤动。

临床质疑检测结果的原因：患者心电图正常，无任何心肌缺血症状，hs-cTnI连续三次是一个超过参考区间30倍左右的接近危急值的水平（科室危急值设定：hs-cTnI≥1000pg/mL），血清心肌酶谱正常，hs-CRP亦正常，检测结果与患者病情严重不符合，建议再次复查。

‍立即查找原因排除检测误差：‍

▌1、查看患者相关检查结果：

患者第一次血清hs-cTnI测定结果：1066.7pg/mL↑（2023/11/25 09:18）

患者第二次血清hs-cTnI测定结果：905.4pg/mL↑（2023/11/25 14:05）

患者第三次hs-cTnI测定结果：978.8pg/mL↑（2023/11/26 08:55）

患者血清连续测定三次hs-cTnI的结果均维持在高水平，没有出现动态性的变化，立即查看病人其它检查结果，BNP：280.6pg/mL↑

第一次心肌酶谱、CRP、hsCRP均在正常范围（2023/11/25 09:03）

第二次心肌酶谱检测结果（2023/11/25 14:06）

▌2、查看病史

病史诊断为“多发性脑梗死；高血压（极高危）；冠状动脉粥样硬化性心脏病；心房颤动”。

▌3、与临床再次沟通

患者有引起心机损伤的疾病，可能病人处在一个慢性心肌损伤的过程，临床医生表示这样的结果不能接受，hs-cTnI超上限30多倍，就算是非心肌原因引起的hs-cTnI的升高，但是连续测定三次，检测值结果都是同一水平，未出现明显动态变化（上升或下降），另外心肌酶谱全部在正常参考区间，建议我们进一步排除自身检测误差，对于这个结果找出一个合适的解释。

与临床沟通完，三个问题闪现脑海：

1. hs-cTnI与BNP出现一致升高，但是与心肌酶谱的结果出现矛盾，如此持续两天的高水平hs-cTnI，病人的血清心肌酶谱可以完全正常吗？

2. 虽然患者的现病史可引起血清hs-cTnI升高，但是发出的hs-cTnI的结果是真阳性还是假阳性，有没有受到干扰？

3. 持续三次的高水平hs-cTnI，临床何种疾病可引起hs-cTnI维持在一个高水平而没有动态变化？

就在这三个问题还未解决时，患者第四次hs-cTnI测定，结果仍然是高值：1039.7pg/mL （2023/11/28 08:50）

BNP：145.1pg/mL （2023/11/28 09:53）

同样患者第三次心肌酶谱结果均正常（2023/11/28 11:52）

▌4、根据《心肌肌钙蛋白实验室检测与临床应用中国专家共识》查找原因，如果cTn结果与 AMI的临床表现不一致，实验室应考虑可能存在检测干扰和（或）分析系统故障两方面原因[3]。

• 排除标本错误、试剂有效、质控在控、校准曲线正常。

• 仪器未进行维修，运转正常，环境及温湿度均满足要求。

• 血清干扰物质排除。

1）血清中是否存在颗粒或微凝物质（纤维蛋白干扰）？

原血清10000r/min离心15min后重新测定：1194.0pg/mL，测定结果基本一致。

2）血清中是否存在RF、免疫球蛋白的干扰？

检测结果正常

3）血清中是否存在药物、胆红素、血红蛋白以及干扰抗体等的干扰？

将原血清样本进行倍比稀释检测，结果未出现明显变化，基本一致，排除药物、胆红素或血红蛋白等干扰。

4）将同一份样本在不同医院同平台进行检测，结果一致。

5）平台2的原血清结果和5倍稀释后结果

6）平台3检测结果（hs-cTnT）,超出检测上限，但是升高幅度不高。

7）与厂家应用工程师沟通后还是怀疑异嗜性抗体的干扰，干扰抗体影响的结果可能不会随稀释而发生相应变化。

①配制25%PEG溶液，为排除PEG溶液本身对hs-cTnI的影响，以当日hs-cTnI高值患者作为对照组，结果如下:

回收率小于40%提示大分子蛋白的干扰，以上结果显示患者血清可能存在异嗜性抗体等大分子蛋白的干扰。

②应用工程师继续用HA阻断剂（抗鼠抗体）进行干扰排除，结果未见明显变化，可排除鼠来源的异嗜性抗体，可能是其他动物来源的HA。

虽然很多证据证明此次结果是干扰，但是也只是提示有大分子干扰，同时咨询上一级医院专家，建议再找另外平台检测，几经周折，联系平台4检测，结果在参考区间内。

持续三次高水平的hs-cTnI终于找到了真相，立即与临床沟通，最终为患者发出了一份准确的检验报告。

知识拓展

hs-cTnI的慢性、小幅升高常见于慢性肾病、糖尿病、左室显著肥厚、慢性心力衰竭和结构性心脏病等；中等程度升高常见于快速心律失常、急性心力衰竭、高血压危象、危重症、心肌炎、主动脉夹层、主动脉狭窄或肺栓塞等[3]，非心脏疾病也可导致hs-cTnI的升高，慢性肾脏病患者是cTn水平普遍存在慢性升高且cTnT受肾功能影响较cTnI更大，且剧烈运动可导致cTnT水平升高，cTn在CKD患者中普遍升高的基线极大影响诊断准确性，而无指征的冠脉造影可能增加CKD患者肾功能进一步恶化的风险[5]，心肌酶在诊断AMI疾病时存在一定的局限，当发生心肌损伤后，cTnI水平可在3～6h内显著提高，3~12h可升高到健康者5～50倍，14~18h内升至最高峰，可持续一周甚至更长时间，因心肌酶指标检测方法容易受到抗凝剂类型、存在形式等因素的影响可能导致误诊漏诊[4]。

以抗原－抗体反应作为基本原理的免疫发光技术，必然会受到内源性抗体的干扰，内源性干扰抗体一般包括：嗜异性抗体(如RF、抗核抗体)、人 抗 动物 抗 体(如 人 抗 鼠 抗 体 HAMA)、自身免疫性抗体(anti-Tg)，其中嗜异性抗体特异性低、能与多种物种抗体结合，是内源性抗体干扰中最常见的一类[1]，而且血清中的IgM、IgG型RF可以与化学发光系统中的捕获抗体及酶标二抗的Fc段直接结合，从而导致检测结果出现假阳性，RF属于内源性干扰因素之一，会对β-人绒毛膜促性腺激素、TSH、cTnI和BNP等的检测造成影响[6]。

这个病例提醒我们检验工作者在临床工作中要善于发现异常结果，积极查找检验结果与患者病情不符的原因，加强理论知识的学习，为患者和临床医生提供更加准确的检验报告。

参考文献：

[1] 张娟,韦清,刘君君.EP14-A3文件在试剂内源性抗体干扰研究中的应用[J].国际检验医学杂志,2015,36(17):2533-2535.

[2] 霍聪.高敏肌钙蛋白Ⅰ的动态检测在疑似心肌梗死患者诊断中的应用价值[D].延安大学,2021.DOI:10.27438/d.cnki.gyadu.2021.000618

[3] 中国医师协会检验医师分会心血管专家委员会 . 心肌肌钙蛋白实验室检测与临床应用中国专家共识[J]. 中华医学杂志, 2021, 101(37): 2947-2961.

[4] 袁莉,魏霞,石霞.超声心动图联合血清心肌钙蛋白和肌酸激酶同工酶诊断老年急性心肌梗死价值[J].心脏杂志,2021,33(05):573-574.

[5] 邓钰莹,陈华锋,李功辉等.慢性肾脏病对肌钙蛋白诊断急性心肌梗死准确性的影响[J].南方医科大学学报,2023,43(02):300-307.

[6] 陈超超,毕晓洁,沈波.类风湿因子干扰导致化学发光法检测cTnI假阳性结果处理与分析[J].检验医学,2021,36(07):768-770.

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本文来源丨检验医学网

责任编辑丨舒豪

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