开具医疗文书有新要求！国家卫健委明确了

此刻开始，赏心悦事

1月17日，国家卫健委官网发布《关于进一步加强医学证明文件类医疗文书管理工作的通知》。通知指出，完善医疗文书管理制度，统一医疗文书开具内容，规范医疗文书开具行为，加强医疗文书核查管理，压实医疗文书开具责任。

《通知》指出，医疗机构应当规范本机构医师开具医疗文书的行为，指导医师根据患者在本机构的就诊情况开具相关医疗文书，不得向未在本机构就诊的人员开具医疗文书，不得出具虚假医疗文书以及与医师执业范围无关或者与执业类别不相符的医疗文书。负责医疗文书用章工作的人员要认真核对医疗文书内容，确认相关医疗文书是否符合本机构管理要求，对不符合要求的不予用章，且不得在空白医疗文书上盖章。

《通知》就医疗机构内部加强医疗文书管理工作提出了统一要求。核心观点如下：

一是完善医疗文书管理制度。

要求医疗机构建立健全医疗文书管理制度，梳理制定医疗文书目录，明确医疗文书开具人员条件并进行动态管理，落实证章分离要求。

二是统一医疗文书开具内容。

要求医疗机构统一本机构医疗文书格式，明确医疗文书内容的基本规范或要求，建立统一编号和留存备份机制。

三是规范医疗文书开具行为。

要求医疗机构从各个环节加强对本机构医师开具医疗文书的行为管理。

四是加强医疗文书核查管理。

要求医疗机构建立回溯核查机制，加强医疗文书结果质量管理。

五是压实医疗文书开具责任。

要求医疗机构建立医疗文书责任追究机制，强化医务人员的责任意识，保障医疗文书质量。

当下，医疗文书已然在社会活动中发挥着重要作用，如出生医学证明、诊断证明、病休证明、健康证明、死亡证明等，涉及工作、生活、学习等各个方面。生病住院要有出院证和疾病诊疗证明，才能请假、报销、享受相关福利。当出现医疗纠纷、赔偿纠纷等情况时，医疗文书可以作为解释的依据，甚至是诉讼的证据。

近年来，失真的医学证明给社会造成了诸多困扰，甚至带来了诸多祸害。比如网购疾病诊断证明和病历资料报销医疗费用、找熟人医生开病假条、医院未经诊疗就开具相关证明等现象时有耳闻。

去年11月，襄阳健桥医院被曝贩卖出生医学证明，引发众怒，将医学证明管理乱象推上了舆论的风口浪尖。

其实，我国对医疗机构和医师如何开具医疗文书早有规定。

《医师法》第二十四条规定：“医师签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，不得隐匿、伪造、篡改或者擅自销毁医学文书；不得出具虚假以及与自己执业范围无关的医学证明文件。”

《医疗机构管理条例》第三十一条规定：“未经医师（士）亲自诊查，医疗机构不得出具疾病诊断书、健康证明书或者死亡证明书等证明文件；未经医师（士）、助产人员亲自接产，不得出具出生证明书或者死产报告书。”

但这些原则性规定缺乏一定的可操作性。目前我国除出生医学证明书、居民死亡医学证明(推断)书、职业病诊断证明书等已有明确的规定之外，国家对其余医疗文书尚无统一管理规定或要求，不利于医疗文书的规范开具和使用。本次《通知》的发布，意在系统性地补齐医疗文书管理短板，让所有医疗文书的开具和使用，变得有章可循，能够得到明确和细致的监管。

各种医疗文书书写时间规定

医疗文书作为重要的法定资料，记录书写应当客观、真实、准确、及时、完整，这是医护人员的基本工作要求，也是自我保护的需要。各种医疗文书书写时间也有具体规定。

1. 门诊病历：边接诊边书写。危急重病历均需具体到年、月、日、时、分

2. 抢救记录：抢救结束后6小时内据实补记。

3. 首程记录：患者入院后8小时内完成，包括术后首程记录必须当班当日完成。

4. 入院记录：患者入院后24小时内完成。

5. 24小时内入出院记录：患者出院后24小时内完成。

6. 24小时内入院死亡记录：患者死亡后24小时内完成。

7. 主治医师首次查房记录：患者入院后48小时完成。

8. 交班记录：由交班医师在交班前书写完成。

9. 转出记录：由转出科室医师于患者转出科室前完成。

10. 转入记录：由转入科室医师于转入后24小时内完成。

11. 手术记录：由主刀医师在手术结束后24小时内完成。

12. 出院记录：由经治医师于患者出院后24小时内完成。

13. 死亡记录：由经治医师于患者死亡后24小时内完成。

14. 死亡病例讨论记录：患者死亡后1周内完成。

医客说

《通知》就医疗机构内部加强医疗文书管理工作提出了统一要求。

【责编】医客君

【文章来源】国家卫健委、北京青年报等

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