山东省政府印发职工基本医疗保险省级统筹实施意见

　　山东省人民政府关于印发山东省职工基本医疗保险省级统筹实施意见的通知

　　鲁政字〔2023〕184号

　　各市人民政府，各县（市、区）人民政府，省政府各部门、各直属机构，各大企业，各高等院校：

　　省委、省政府研究确定了《山东省职工基本医疗保险省级统筹实施意见》，现印发给你们，请认真组织实施。

　　山东省人民政府

　　2023年10月21日

　　山东省职工基本医疗保险省级统筹实施意见

　　为加快实施职工基本医疗保险（以下简称职工医保）省级统筹，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》（国办发〔2021〕36号）要求，结合我省实际，提出以下实施意见。

　　一、指导思想

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，坚持以人民为中心的发展思想，按照省委、省政府工作部署，着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题，增强制度公平性、均衡性和可及性，扎实推进共同富裕。按照政策统一规范、基金调剂平衡、完善分级管理、强化预算考核、提升管理服务的方向，加快推进实施职工医保省级统筹，确保医疗保障制度健康可持续发展。

　　二、基本原则

　　（一）统一政策，促进公平。严格落实医疗保障待遇清单制度，规范统一全省职工医保政策，建立医保待遇动态调整机制，缩小地区间差距，促进社会发展成果共享，增强社会公平，推进实现共同富裕。

　　（二）稳妥推进，分步实施。以职工医保基金市级统筹为基础，首先建立职工医保基金全省统筹调剂制度，逐步向基金统收统支的全省统筹模式过渡。

　　（三）调剂平衡，合理分担。通过建立职工医保基金全省统筹调剂制度，发挥“大数法则”效应，均衡各市医保基金支撑能力和医疗保障可及性，增强制度公平性和抗风险能力。

　　（四）分级管理，强化责任。强化各级政府医保管理的主体责任，建立完善工作目标考核机制，严格基金监管，确保职工医保基金中长期稳健、可持续运行。

　　三、主要任务

　　（一）统一参保范围。职工医保覆盖所有用人单位职工，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员、依托新业态平台实现就业且未与新业态平台企业建立劳动关系的新就业形态劳动者以及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员）可以参加职工医保。

　　（二）统一筹资标准。职工医保费由用人单位和职工共同缴纳。自2024年1月起，用人单位缴费比例统一为职工工资总额的8%（含生育保险1%）。其中，机关事业单位按职工工资总额的7.3%缴费，享受职工医保和生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇，女职工产假和计划生育手术期间由单位正常发放工资。职工缴费比例为本人工资收入的2%，全部划入本人个人账户。用人单位缴费比例上调幅度大于0.5个百分点的市，可分步调整，于2025年1月调整到位。

　　灵活就业人员以不低于全省上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资60%的标准为缴费基数，按7%缴纳职工医保费（不建立个人账户），也可按9%缴纳职工医保费（其中2%划入个人账户），享受职工医保和生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇。需调整灵活就业人员缴费比例的市，可设置过渡期，于2026年1月过渡到位。各市可探索灵活就业人员参加生育保险，参照用人单位缴费比例缴费。灵活就业人员符合享受退休人员基本医保待遇条件的，个人账户的计入标准与用人单位退休人员一致。

　　享受退休人员基本医保待遇的最低缴费年限统一为男职工累计30年、女职工累计25年，参保人员在省内不同统筹区缴费年限（含职工医保实际缴费年限和视同缴费年限）互认并累计计算。达到法定退休年龄、未达到职工医保最低缴费年限的，可按规定一次性缴费后，享受退休人员基本医保待遇；也可继续按月缴费至最低缴费年限，期间按在职人员享受基本医保待遇。各市现行政策与省规定不一致的，于2026年1月过渡到位。

　　（三）统一待遇政策。以强化基金共济能力、提高基金使用效率、减轻参保职工医疗费用负担为目标，综合考虑全省疾病谱、参保人员医疗保障需求、职工医保基金收支情况和中长期支撑能力等因素，规范统一全省职工医保待遇政策并实行动态调整。将现行职工大额医疗费用补助和职工大病保险统一为“职工大额医疗费用补助”，主要用于保障参保人员经职工医保报销后政策范围内的个人负担费用以及统筹基金支付限额以上等符合医保规定的费用。规范统一职工医保待遇保障政策的实施方案，由省医保部门会同财政等部门另行制定。

　　（四）统一基金调剂。职工医保省级统筹调剂金暂按各市（包括省本级和胜利油田，下同）职工医保统筹基金上年度保险费收入的3%计提，纳入省财政专户管理，实行单独核算，主要用于调剂各市职工医保基金合理超支、因国家和省统一政策调整带来的政策补偿性支付以及其他医疗保险突发应急支付，充分发挥互助共济作用，确保基金安全可持续运行。各市职工医保基金历年累计结余仍留存当地，各市当期出现职工医保基金收支缺口时，根据缺口额度、省级考核评价等因素，合理确定省级统筹调剂金与各市累计结余基金分担比例。省级统筹调剂金每年分担各市职工医保基金收支缺口，最多不超过上年度该市调剂金上解额的2倍，差额部分由各市累计结余承担。累计结余基金不足的，按照社会保险基金财务制度有关规定保障基金支付。职工医保省级统筹调剂金管理办法由省医保部门会同财政等部门另行制定。

　　（五）统一基金管理。将省级统筹调剂金纳入预算管理，建立完善省级统筹调剂金上解、下拨及使用规范，将绩效理念和要求融入职工医保基金预算管理全过程，提升基金使用效益，促进基金精算平衡，防范基金运行风险。压实市、县（市、区）属地监管责任，建立完善医保经办内控管理制度，创新基金监管方式，将基金筹集、使用、经办、服务和监督检查等环节全面纳入监管范围。全面推行医保智能审核和监控系统应用，加强费用日常审核，提高基金监管能力。严厉查处基金使用违法违规行为，以“零容忍”的态度严厉打击欺诈骗保，全力维护人民群众的“治病钱”“救命钱”。

　　（六）统一信息系统。为推进省级统筹实施，按照国家医保信息系统建设标准规范，依托全国统一的医疗保障信息平台和医保信息业务编码，深化医保公共服务、药耗招采等各子系统应用，推进各市医保信息系统省级集中，加强医保数据治理和共享。建立医保信息平台省、市一体化协同运维保障机制，推进省内异地数据备份中心建设，强化网络安全，确保信息平台安全、高效、稳定运行。

　　（七）统一经办服务。加强医疗保障规范化建设，优化公共管理服务，以规范统一为目标，大力提升医保经办服务水平，持续推动医保经办服务高质量发展。完善医疗保障经办政务服务事项清单，加强医保服务窗口标准化建设，推进落实首问负责、容缺受理、证明事项告知承诺等制度，实现县级以上医保服务大厅标准化管理全覆盖。积极推进网上办、掌上办、一厅联办和跨省通办，强化职工医保基金运行分析，为省级统筹提供有力支撑。

　　四、实施步骤

　　2023年年底前，省医保部门会同财政等部门制定职工医保省级统筹调剂金管理办法、规范统一职工医保待遇保障政策实施方案等相关配套文件。自2024年1月起，启动实施职工医保基金全省统筹调剂制度。

　　五、保障措施

　　（一）加强组织领导。实施职工医保省级统筹是贯彻落实党的二十大精神、推动全省医疗保障事业高质量发展、扎实推进共同富裕的重要举措，是实现发展成果人民共享的重要途径，对促进社会公平、提升社会运行效率具有重要作用。各级各部门要进一步统一思想，提高政治站位，充分认识职工医保省级统筹的重要意义，破除地方保护思想壁垒，坚决扛起职工医保省级统筹及配套政策在属地落地实施的主体责任。要细化任务分工，强化协调配合，科学制定工作方案，认真做好职工医保省级统筹启动前的基金测算、政策规范统一、信息系统调整维护等各项准备工作，确保职工医保省级统筹工作顺利推进。

　　（二）明确责任分工。医保部门负责职工医保省级统筹的组织实施工作，牵头落实各项工作任务，做好省级统筹调剂金的结算、清算和考核管理，根据经济社会发展、群众健康需求、国家和地方政策调整、应急保障、基金支撑能力等，会同有关部门对医保政策进行动态调整，深化医疗保障制度改革。发展改革部门要将实施职工医保省级统筹纳入全省经济社会发展相关战略规划。财政部门要牵头做好预决算管理以及财政专户的会计核算工作。人力资源社会保障部门要加强参保人员办理退休手续等社会保险信息共享。审计部门要依照有关规定进行审计监督。税务部门要提供灵活多样的缴费渠道，做好职工医保保费征缴相关工作。其他有关部门在各自职责范围内负责做好医保基金使用监管工作。

　　（三）健全评估机制。省医保部门会同财政等部门建立健全省级统筹运行评估机制，按照全省统一、突出重点、年度安排、量化赋分的原则科学合理确定评价指标和赋分办法，对各市参保扩面、基金征缴、控费管理等目标任务完成情况以及基金预决算管理、绩效评价、风险防控等工作责任落实情况进行评估，与省级统筹调剂金分配挂钩，发挥导向引领作用。市、县级政府要按照省统一部署，抓好贯彻落实，确保职工医保省级统筹工作稳步推进。

　　（四）做好宣传引导。各级各部门要坚持正确的舆论导向，主动做好职工医保省级统筹相关政策解读和宣传服务，及时回应社会关切，正确引导社会预期。建立健全重大风险防范化解机制，积极稳妥处理改革过程中的各项风险隐患，为省级统筹工作顺利推进营造良好的舆论氛围和社会环境。

　　（2023年10月23日印发）

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