高雷：伪造、篡改病历的认定、举证与法律责任承担

高雷律师

病历是反映患者在医疗机构就诊期间，医方主观和客观诊疗行为记录的载体。在医疗损害纠纷和医疗合同纠纷案件中，医患双方往往是以从病历中查找、分析医方在诊疗活动中是否存在过错诊疗行为，从而来判断医疗机构是否应当对患者的损害后果承担赔偿责任。

根据《医疗机构病历管理规定》及《民法典》和司法解释的规定，病历资料包括医疗机构保管的门诊病历、住院日志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、出院记录以及国务院卫生行政主管部门规定的其他病历资料。

根据《民法典》第一千二百一十八条的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本条规定了医疗损失原则为过错原则。但是根据《民法典》第一千二百二十二条的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。”本条规定的为医疗损害过错推定原则。根据第一千二百二十二条第（三）款的规定，如果医疗机构存在伪造、篡改病历资料的情形存在，就可以径直推定医疗机构存在过错。

一、伪造病历认定

根据《病历书写基本规范》第三条的规定：“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。”伪造病历主要表现在对于患者没有进行诊疗的事项进行虚假编造。医疗机构在主观上具有通过虚构诊断事项、掩盖真实的诊疗情况，从而逃避相关法律责任，或者谋取非法利益。如医生事后补写病历资料（但是医护人员根据《病历书写基本规范》规定的时间内书写病历的情形除外），删除对于医疗机构不利的记录；再如伪造患者没有进行检查的化验单、CT报告单；或者由护士代医生进行签字、医护人员冒充患者或者患者家属进行签字，均属于伪造病历资料的情形。

二、篡改病历的认定

根据《病历书写基本规范》第七条的规定：“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”那么对于篡改病历资料的情形就在于能从病历资料中分析出医疗机构对于病历进行了违规修改，如不规范的缩写和描述。如对于某种注射药物的每日每次用量进行了修改，而该药物的用量超标可能导致患者产生严重过敏或者副作用；再如对于患者的既往病史、手术记录、护理记录等进行篡改。当然篡改病历资料主观上也是有隐瞒真相，逃避责任的目的。但是需要区别对待的是，对于病历中仅仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的，不影响对于病历资料真实性的认定。如对于患者身份、住院基本情况等与医疗机构诊疗行为关联性不大的修改不属于实质意义上的篡改。

在司法实践中、对于伪造、篡改病历的鉴定并非是界限分明的，无论是卫生行政机构的调查，或是民事责任的审理，对于伪造、篡改大多数是将二者置于同一处进行概括表述的。从时间角度分析，如果伪造、篡改病历的时间是在纠纷发生后，或者卫生行政机构调查期间，特别是封存病历后，那么医疗机构存在逃避责任的可能性就很大。

三、患者对于伪造、篡改病历如何举证

根据《民法典》第一千二百一十八条和一千一百二十二条的规定，患者需要承担医疗过错侵权责任构成要件的证明责任。即患者如果能够初步举证到医疗机构就诊、受到损害的证据后，后续举证义务就转移给了医疗机构，医疗机构需要证明其本身不存在伪造病历情形或者其修改病历具有正当合理理由。

在司法实践中，往往会借助于司法鉴定来证明医疗机构是否有伪造、篡改病历行为。如对于病历中一些签字地方的签字非主治医师签字，双方对签字存在争议的情况下，可以委托鉴定机构进行笔迹鉴定，以证明病历签字是否存在伪造情形。而对于病历中某些手术记录、检查化验等是否真实，是否漏诊、误诊等，则需要进行医疗损害鉴定。

而实践中存在的问题是，如果患者坚持认为医疗机构封存的病历不真实、不客观，那么就面临着鉴定机构退卷、无法鉴定的问题。根据《司法鉴定程序通则》第十五条的规定，司法鉴定机构如发现鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法的，该委托鉴定不应当受理。而在该种情形下，就存在诉讼过程中，鉴定不能或者鉴定被终止的情形。

四、伪造、篡改病历的民事法律责任承担

如果在诉讼程序中，患者已经初步举证证明医疗机构存在伪造、篡改病历的事实存在，而医疗机构又不能作出合理解释说明的，一方面反映了医疗机构的恶意，另一方面使患者难于取得与医疗纠纷有关的证据资料，那么再让患者举证已经属于强人所难，因此就可以直接推定医疗机构存在过错。

如果在诉讼过程中，因为患者一方坚持对于医疗机构的病历资料的真实性存疑，而导致鉴定不能或者鉴定被终止的情形，那么法院可以依据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十六条的规定作出过错责任推定。即人民法院应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定医疗机构是否存在过错，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素进行自由裁量。人员法院可以根据案件中具体证据，综合判断医院是否尽到合理的诊疗义务，从而来酌定医疗机构和患者方各自承担的责任比例。