聚焦2023 AHA研究进展 | DAPA-HF和DELIVER研究最新汇总分析，都有哪些新发现？

心力衰竭（心衰）是一种复杂的临床综合征，是各种心脏疾病的终末期表现，具有较高的住院率和死亡率。近几年来，心衰的治疗发展迅速，随着对心衰机制的不断挖掘和临床循证证据的发表，心衰从诊断分类到治疗药物和治疗策略都发生了极大的变化。尤其是钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）的出现改变了心衰的治疗格局。在2023年美国心脏协会科学年会（2023 AHA）上发布了多项达格列净的最新研究进展，对达格列净在全射血分数慢性心衰患者中的应用进行了进一步的分析，以优化临床医生对达格列净在慢性心衰患者中的应用。本文整理了2023 AHA上达格列净在全射血分数慢性心衰患者中的前沿进展，与读者共飨。

DAPA-HF和DELIVER研究汇总分析：接受达格列净治疗的有CABG手术史的HF患者特征、结局及在全射血分数范围内的应答情况¹

研究背景

既往关于有冠状动脉旁路移植术(CABG)史的射血分数降低的心衰（HFrEF）或保留的心衰(HFpEF)患者的预后数据较少。本研究目的是比较既往CABG史患者的基线特征和结局，以及SGLT2i达格列净在全射血分数慢性心衰患者中的疗效和安全性。

研究方法

研究将DAPA-HF研究中左室射血分数（LVEF）≤40%和DELIVER研究中LVEF>40%的11,007例心衰患者进行汇总分析。主要结局是心衰恶化或心血管死亡的复合结局，其他结局包括心衰住院总人数、MACE、全因死亡和堪萨斯城心肌病问卷（KCCQ）评分。根据是否有CABG史对预后进行评估。

研究结果

在11,007例患者中，1576例（约14%）患者有CABG史。CABG组中男性比例较高、估算肾小球滤过率（eGFR）和LVEF较低、既往心肌梗死、经皮冠状动脉腔内血管成形术（PCTA）、2型糖尿病、抗血小板和他汀类药物治疗比例较高。

研究结果显示，与无CABG组相比，CABG组更易发生主要结局事件[校正风险比（aHR），1.21；95% CI：1.08-1.36 ]、心血管死亡（aHR，1.22，95% CI：1.04-1.42）、全因死亡（aHR ，1.22；95% CI：1.07-1.38)、心衰住院（aHR，1.31；95% CI：1.14-1.51）、总心衰事件（校正HR，1.38；95% CI：1.20-1.59）和MACE（aHR，1.34；95% CI：1.17-1.52）。在全射血分数范围内，在有和无CABG史的患者中，达格列净均降低主要结局和次要结局（所有P交互作用>0.48），且两组不良事件和耐受性相似。

研究结论

与无CABG史的心衰患者相比，既往有CABG史的心衰患者具有更高的心血管事件发生率和死亡率。但在有和无CABG史的慢性心衰患者中，达格列净的疗效和安全性相似。

表1. 达格列净与安慰剂对不同CABG病史患者结局的影响

达格列净在既往有心肌梗死史的心力衰竭患者中的有效性和安全性²

研究背景

既往有心肌梗死（MI）史的心衰患者可能代表了一个独特的亚群，具有独特的疾病进展途径和较高的临床事件风险。SGLT2i是否可以改变这类患者的疾病轨迹尚不清楚。

研究方法

将DAPA-HF研究和DELIVER研究中症状性心衰患者进行汇总分析，根据是否有心肌梗死史评估达格列净的疗效和安全性。主要结局是心血管死亡或心衰恶化的复合结局。

研究结果

在11,007例患者中，有3,731例（34%）患者有心肌梗死史，在协变量校正的模型中，在所有LVEF范围内，心肌梗死患者发生主要结局的风险较高（HR，1.12；95% CI：1.02-1.24），如图1（左）。达格列净在有心肌梗死病史（HR，0.83；95 % CI：0.72-0.96）和无心肌梗死病史（HR，0.76；95 % CI：0.68-0.85）的患者中获益保持一致，在关键次要结局方面也保持一致，如图1（右）。且无论既往是否有心肌梗死，达格列净组严重不良事件发生率均不高于安慰剂组。

研究结论

在全射血分数范围内，心肌梗死史增加慢性心衰患者不良心血管结局风险。但不论是否有心肌梗死史，达格列净均可持续且安全地降低慢性心衰患者不良心血管结局风险。

图1. 心肌梗死患者主要结局和达格列净在有/无心肌梗死病史患者中的获益

基于DAPA-HF和DELIVER的患者水平荟萃分析：达格列净对心力衰竭、2型糖尿病和神经病变的影响³

研究背景

2型糖尿病（T2DM）是心力衰竭的常见合并症，而神经病变是T2DM患者的严重并发症，与较差的预后相关。

研究方法

研究将DAPA-HF研究和DELIVER研究数据进行汇总分析，分别评估了达格列净与安慰剂相比在HFrEF、HFmrEF和HFpEF患者中的效果。根据心衰和T2DM患者的神经病变情况，探讨达格列净与安慰剂相比的有效性和安全性。主要结局是心衰恶化或心血管死亡的复合结局。

研究结果

基线时，有5274例T2DM患者，其中756例（14.3%）有神经病变病史。与无神经病变的患者相比，有神经病变的患者多有高血压和PAD病史，且多为女性。患者BMI、HbA1c和LVEF也较高，但eGFR和NT-proBNP较低。神经病变患者的T2DM和心衰持续时间较长，NYHA心功能分级和KCCQ评分较差，所有结局的发生率较高。无论神经病变情况如何，达格列净对主要结局的获益均一致：无神经病变 HR，0.81；95% CI：0.72-0.92；神经病变 HR，0.63；95% CI：0.46-0.84，P交互=0.11。在有和无神经病变的患者中，达格列净降低次要临床结局风险，并改善了从基线至8个月的平均KCCQ评分。在神经病变患者中，达格列净对次要结果的影响更大。不论神经病变情况如何，达格列净组的不良事件和中断治疗发生率均不高于安慰剂组。

研究结论

达格列净可降低伴或不伴神经病变、合并T2DM的慢性心衰患者的心衰恶化或心血管死亡风险，并改善患者的症状，在有神经病变的患者中可能有更大的效应。此外，无论神经病变情况如何，达格列净均安全且耐受性良好。

表2. 根据神经病变病史评估达格列净与安慰剂对T2DM患者预后的影响

小结

• 与无CABG史的心衰患者相比，既往有CABG史的心衰患者具有更高的心血管事件发生率和死亡率。但在有和无CABG史的慢性心衰患者中，达格列净的疗效和安全性相似。

• 在全射血分数范围内，心肌梗死史增加心衰患者不良心血管结局风险。但不论是否有心肌梗死史，达格列净均可持续且安全地降低慢性心衰患者不良心血管结局风险。

• 达格列净可降低伴或不伴神经病变、合并T2DM的慢性心衰患者的心衰恶化或心血管死亡风险，并改善患者的症状，并且安全性和耐受性良好。

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参考文献

1.Subodh Verma, et al. 2023 AHA. Abstract 14120: Characteristics, Outcomes and Treatment Response With Dapagliflozin Across the Range of Ejection Fraction in People With HF and a History of CABG Surgery: A Pooled Analysis From DAPA-HF and DELIVER.

2.Alexander Peikert, et al. Abstract 18437: Efficacy and Safety of Dapagliflozin in Patients With Heart Failure and Previous Myocardial Infarction.

3.Jawad H Butt, et al. 2023 AHA. Abstract 13026: Effects of Dapagliflozin in Heart Failure, Type 2 Diabetes, and Neuropathy - A Patient-Level Meta-Analysis of DAPA-HF and DELIVER.

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