守住长护险第一关口：打破失能等级评估壁垒，实现跨部门互认

随着生活条件、健康意识、医疗水平的提高，我国人均寿命不断提高，正在快速步入老龄化社会。 当长寿遇到失能，养老则背负更为沉重的压力。 社会上流传的“一人失能，全家失衡”也正道出了很多家庭的无奈现实。

好在长期护理保险（简称“长护险”）的出现，缓解了不少家庭的压力。然而，就是这样一个利国利民的险种，却时常被一些不法分子利用，甚至在一些失能等级评估环节出现偏差，令这一保障在触达真正需要帮助的人之前就变了味。

为此，为了加强长护险失能等级评估管理，保障参保人合法权益，12月15日，国家医保局、财政部联合制定了《长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）》（简称《办法》），对长护险评估机构、评估人员、评估标准、评估流程等作出了相关规定。

正如业内人士表示，失能等级的评估是长护险的第一道关口，直接影响到保险覆盖人群数量、费用开支。而《办法》的出台，将厘清职责边界，强化监督管理，同时可以规避一些诈骗，让真正需要的人得到帮助，让长护险资金落到实处。

试点7年短板犹存

“认定”或是最大困境

谈及我国的长护险发展，其实并不算久远。从2016年开始局部试点，到2020年将试点范围扩大至49个城市，再到今天，长护险在我国的探索也仅有7年时间。

在这7年探索过程中，在国家的大力支持下，长护险取得了一定的成绩。数据显示，截至2023年6月底，长护险制度参保人数达到1.7亿人，累计超200万人享受待遇，支出基金约650亿元。

可以说，长护险的推行，让失能失智老人享受到了高质量的护理服务，同时也大大减轻了这些家庭的经济和照料负担。

不过，就目前来看，我国长护险的发展仍然存在不少短板。正如南开大学金融学院养老与健康保障研究所所长、教授朱铭来在公开发文中所表示的，长护险仍然存在筹资机制待完善、待遇保障需调整、失能评估待优化、经办方式需细化、护理队伍待壮大等方面的挑战。

也有业内人士表示，中国长期护理险刚起步，无论是筹资、认定还是保障给予都有着诸多挑战，而认定是中国目前开展护理险试点最大的困境。

说到认定，其实就是失能等级评估。据悉，长护险失能等级评估是长护险制度机制的重要组成部分，是管理运行的关键环节，评估结论是待遇享受和基金支付的重要依据。

监管表示，在推进制度建设过程中，国家高度重视加强评估管理工作，试点地区积极探索，因地制宜形成评估管理办法，但由于各地基础条件不同，评估工作差异度较大，评估管理规范性不足。因此，为了促进统一规范，国家医保局会同财政部印发了《办法》。

据悉，此次《办法》主要对评估机构、评估人员、评估标准、评估流程等作出规定。如明确对开展评估的机构实行定点管理，对实施评估的人员明确具体要求，对评估使用的标准作出统一规定，对评估遵照的流程予以规范明确。

探索跨部门互认机制

试图打破评定壁垒

第十六条 国家医疗保障行政部门商财政部门制定全国统一的失能等级评估标准，明确评估量表、评估指标、等级划分等，并适时调整。 探索建立评估结果跨部门互认机制。

第十七条 统筹地区医疗保障部门统一执行《长期护理失能等级评估标准（试行）》和《长期护理保险失能等级评估操作指南（试行）》。

谈及失能等级的评估标准，其实在长护险刚开始试点时，由于试点城市之间的经济状况差异较大，对长期护理险制定的标准并不统一。

有的是按照省级标准，有的按照地市级标准，甚至有的是按照机构的标准。尤其是关于失能老人的失能水平鉴定标准方面，差异也很大，这也导致了相同的老人在不同地区鉴定为重度、中度失能的结果也不尽相同。

为了让整个制度更科学化、规范化，统一长期护理失能等级评估标准势在必行。因此，2021年，由国家医保局办公室会同民政部办公厅印发的《长期护理失能等级评估标准（试行）》（简称《标准》）开始推行。据悉，这是首个全国统一的长期护理失能等级评估标准，使得长期失能人员的评估指标、评估实施和评估结果有据可依、有规可循。

不过，在涉及多个部门的长护险链条上，《标准》依旧没有实现跨部门的相互认可。就比如民政部有《老年人能力评估标准》，国家卫健委有《老年人能力评估标准表（试行）》及《残疾人残疾分类和分级》等。

但此次《办法》再次对评估标准进行规定，并表示要探索建立评估结果跨部门互认机制，这又将是一个大跨越。对此，朱铭来也公开表示，这种标准化的规范有助于打破民政、卫建等部门各自一套评价体系的模式，各部门互认评定标准后，能够方便患者认定，使得长护险待遇更加公平。

加强评定人员、机构管理

降低骗保案件发生

《办法》的出台，在一定程度上也可以规避一些诈骗案件的发生。

其实，从过去的骗保案来看，发生在医保领域的并不少见，其中利用长护险实施诈骗的也时常发生。例如，今年10月份，上海静安区检察院依法以涉嫌诈骗罪对被告人季某某、赵某某等8人集中提起公诉，原因是虚报“长护险”。

具体来看，季某某是某定点护理服务机构具有专业资质的护理人员，按照流程，养老护理员上门服务时需在指定App上打卡签到，服务完成进行签退。同时，参保人员在服务确认报告单上签字确认，完成以上步骤，护理员才能通过定点护理服务机构进行申报结算。但2022年季某某多次返回老家，共计四个时间段内未对参保人员进行照护服务，而根据App后台显示，季某某却没有缺勤记录，正常打卡工作。

依据调查看，季某某是利用App有漏洞实现了打卡，从而骗取国家医疗保险基金1.1万余元。而赵某某等8人同样是用虚假申报结算的方式，分别骗取医保基金4000余元至2万余元不等。

今年7月份，经上海市嘉定区检察院提起公诉，法院以诈骗罪分别判处许某、周某、陈某3名被告人有期徒刑二年至一年不等，适用缓刑，同时禁止被告人许某在缓刑考验期内从事长期护理保险服务及相关活动。这一起诈骗案的背后，则是通过假冒需要护理人员，然后利用“挂空单”来薅“长护险”羊毛。

其实，这些骗保案例的背后，主要是由于中国的医疗体系长期缺乏支付方的约束，对产品和服务的扩张有着较为明显的冲动，因此一直存在着有推高疾病程度的道德风险。

为了规避这一风险，《办法》分别对评估人员、评估机构，以及不予受理失能等级评估的申请作出规定。如：

评估员应具备三大基本条件， 第一，具备医学、护理、康复、心理、长期照护、养老服务与管理等相关专业背景，从事相关专业工作2年（含）以上； 第二，参加规范化培训并考核合格，掌握长期护理失能等级评估标准，熟悉评估操作要求； 第三，具有良好的职业道德和操守，在工作中能够做到遵纪守法、廉洁自律、客观公正，相关行业领域无不良信用信息记录。同时《办法》规定，与评估对象有亲属或利害关系的，应当回避。

评估机构方面，《办法》规定定点评估机构不得同时承担依评估结论而开展的长期护理服务工作，不得同时承担长期护理保险经办工作。同时，鼓励支持发展独立的评估机构。

如果有以下情形的，不予受理失能等级评估申请：未参加长期护理保险的；不符合待遇享受条件的；发生护理服务费用不属于长期护理保险基金支付范围的；申报材料不全或提供虚假材料的；其他长期护理保险不予受理评估申请的情形。

监管表示，通过引入独立评估机构，促进社会力量参与，有利于保证市场公平竞争和有序发展。通过明确评估人员管理要求，加强评估专业人员队伍管理，有利于推动评估队伍规范化职业化建设。通过规范评估实施，精准把握服务需求，有利于引导和促进服务体系规范有序发展。

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