药师说丨冠心病治疗用药方案

冠心病是因冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞和（或）冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，也叫缺血性心脏病，本病多发生在40岁以后，男性多于女性，脑力劳动者较多。我国冠心病的发病率呈上升趋势，据2020年中国心血管健康与疾病报告显示，我国冠心病患者已有1139万人。

冠心病分为急性冠脉综合征和慢性冠脉病（或称慢性缺血综合征）两大类。前者包括不稳定型心绞痛和心肌梗死，后者包括稳定型心绞痛、缺血性心肌病和隐匿性冠心病。其中急性冠状动脉综合征是冠心病的危重症，通常在剧烈运动、创伤、情绪波动、急性失血、发热、感染、心动过速等情况下诱发，是引起心血管急性事件和死亡的重要原因。药师须提醒这类患者做好冠心病的二级预防，坚持药物治疗，控制血压血脂，减少心绞痛和心血管意外事件（如心肌梗死）的发生。

从传统中医角度看，冠心病属于“胸痹”、“心痛”范畴，病位在“心”，与患者体质、饮食生活习惯密切相关，常见症状有胸部憋闷疼痛，甚至胸痛彻背，不得安卧，汗出心悸等。本病可从发作期和稳定期分型论治，发作期以气血郁滞所致的窍闭为主。而稳定期的病因病机则以血瘀为主，在此基础上多合并有气虚、气滞、阴虚、痰瘀、阳虚、肝旺等多种兼有证型，形成复杂的兼夹证型。综合来看，主要包括7种，即单纯的血瘀证、气虚血瘀证、气滞血瘀证、阴虚血瘀证、痰浊血瘀证、阳虚血瘀证和肝旺血瘀证。其中，部分证型与现代医学疾病有流行病学关联，例如阴虚血瘀证常见于冠心病合并心律失常患者，痰浊血瘀证常见于冠心病合并较严重的血脂异常，阳虚血瘀证常见于冠心病合并心衰的患者，肝旺血瘀证常见于冠心病合并高血压或脑血管病的患者。

图丨网络

治疗原则

冠心病分为稳定性冠心病和急性冠脉综合征，其药物治疗的主要目的主要是改善预后，减少心肌梗死和死亡。对于稳定性冠心病，应根据患者的危险因素、伴随疾病进行心血管综合危险评估，在此基础上制定治疗策略，包括充分应用预防心肌梗死、改善预后的药物（抗血小板药物、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、他汀等）；必要时使用减轻症状、缓解心肌缺血的药物（硝酸酯类等）。对于急性冠脉综合征，急性期主要为院内治疗，稳定期的治疗原则与稳定性冠心病相似。

从中医角度看，亦可从发作期和稳定期来区别论治。冠心病心绞痛发作期的治疗，以行气活血、开窍止痛为主，选用具有较明显止痛作用的行气活血药。冠心病稳定期则从上述7种证型角度，分型论治，包括单纯活血、益气活血、行气活血、养阴活血、祛痰活血、温阳活血和平肝活血7种不同治法。

图丨网络

常见西医用药

（1）预防心肌梗死、改善预后用药

①抗血小板药物

包含：阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片（波立维，泰嘉）、替格瑞洛片（倍林达）

②β受体阻滞剂

包含：富马酸比索洛尔片（康忻）、琥珀酸美托洛尔缓释片（倍他乐克）

③他汀类药物

包含：辛伐他汀片（舒降之）、洛伐他汀片、阿托伐他汀钙片（立普妥）、氟伐他汀钠胶囊（来适可）、匹伐他汀钙片（力清之）、普伐他汀钠片（美百乐镇，普拉固）、瑞舒伐他汀钙片（可定）

④ACEI/ARB

包含：卡托普利片、依那普利片（依苏）、贝那普利片（洛汀新）、赖诺普利片（捷赐瑞）、雷米普利片（瑞泰）、福辛普利钠片（蒙诺）、培哚普利片（雅施达）、咪达普利片（达爽）、氯沙坦钾片（科素亚）、缬沙坦胶囊（代文）、厄贝沙坦片（安博维）、替米沙坦片（美卡素）、坎地沙坦酯片（必洛斯）、奥美沙坦酯片（奥坦，兰沙）l 、阿利沙坦酯片（信立坦）

（2）改善缺血、减轻症状用药

①硝酸酯类药物

包含：单硝酸异山梨酯缓释片（依姆多）、缓释胶囊（异乐定）、硝酸异山梨酯片

②钙通道阻滞剂

包含：硝苯地平控释片（拜新同）、苯磺酸氨氯地平片（络活喜）、非洛地平缓释片（波依定）、拉西地平片（乐息平）、尼群地平片

（3）其它药物

包含：尼可地尔、曲美他嗪

西药相互作用提示：

①阿司匹林不宜和大剂量的布洛芬等NSAIDs长期合用；

②阿司匹林禁忌与大剂量（＞15mg/周）的甲氨蝶呤合用；

③氯吡格雷不宜和奥美拉唑、艾司奥美拉唑合用；

④氯吡格雷不宜与瑞格列奈合用，如果必须合用，瑞格列奈日剂量≤4mg/天；

⑤替格瑞洛不宜与CYP3A4强抑制剂如克拉霉素、伊曲康唑、伏立康唑、利托那韦等合用。

⑥硝酸酯类如单硝酸异山梨酯禁忌与PDE5抑制剂如西地那非、他达拉非、伐地那非合用；

常见中医用药

（1）单纯活血（适用于单纯血瘀证，胸闷胸痛，唇舌紫暗，舌下静脉曲张）

包含：三七通舒胶囊、血塞通胶囊、银杏叶片（胶囊、滴丸）、杏灵分散片、银杏酮酯滴丸、丹七片、脉平片、脑得生丸、活血通脉胶囊、银丹心泰滴丸

（2）益气活血（适用于气虚血瘀证，胸痛胸闷并在劳累后加重，心悸气短，神倦乏力，面色紫暗，舌淡紫，脉弱而涩）

包含：通心络胶囊、脑心通胶囊、参芍胶囊、芪参益气滴丸、舒心口服液、补心气口服液

（3）行气活血（适用于气滞血瘀证窍闭证，胸部刺痛并在情绪波动后加重，痛引肩背或臂内测，胸胁胀满，唇舌紫暗，脉细数）

包含：麝香保心丸【可用于急救】、速效救心丸【可用于急救】、复方丹参滴丸【可用于急救】、救心丸【可用于急救】、麝香通心滴丸【可用于急救】、血栓心脉宁片、冠心丹参胶囊、乐脉颗粒、血府逐瘀口服液、银丹心脑通软胶囊、黄杨宁片、活心丸

（4）养阴活血（适用于气阴两虚兼血瘀证，常见于合并快速型心律失常的患者，心悸心烦，胸闷心痛，失眠多梦，舌暗红有斑点，脉细涩）

包含：参松养心胶囊、稳心颗粒、益心舒胶囊、复方血栓通胶囊、心脑欣丸、振源胶囊、灯盏生脉胶囊、芪冬颐心口服液、心悦胶囊

（5）祛痰活血（适用于痰瘀互结证，常见于合并明显血脂异常的患者，胸闷胸痛，消化不良，恶油腻食物，嗳气不舒，舌质瘀暗，苔腻）

包含：丹蒌片、荷丹片、血脂康胶囊、脂必泰胶囊、绞股蓝总苷片

（6）温阳活血（适用于阳虚血瘀证，常见于合并心衰患者，胸闷气短，四肢不温，畏寒肢冷，腰酸耳鸣，夜尿清长，唇甲淡白，舌淡苔白，脉沉）

包含：芪苈强心胶囊、参桂胶囊、心宝丸【合并开窍】、益心丸【合并开窍】

（7）平肝活血（适用于肝阳上亢血瘀证，常见于合并高血压或脑血管病患者，眩晕耳鸣，头目胀痛，急躁易怒，舌红少津、脉弦或弦细）

包含：松龄血脉康胶囊、同仁牛黄清心丸、天丹通络胶囊、强力定眩片

中药相互作用提示：

①同一功效亚类的冠心病治疗中成药，相同成分占比超过30%的，不建议足量联用，以避免重复用药。

如：

脑心通胶囊——通心络胶囊；

复方丹参滴丸——麝香保心丸；

益心舒胶囊——复方血栓通胶囊。

②不同功效亚类的冠心病治疗中成药，成分完全包含的，不建议足量联用，以避免重复用药。

如：

丹七片——复方血栓通胶囊；

银丹心脑通软胶囊——银杏叶片。

③养阴活血类中成药不宜与药性温热的散寒中成药联合使用，以避免寒热冲突。

如：

参松养心胶囊——附子理中丸；

心脑欣丸——复方小活络丸。

④含有冰片的冠心病治疗中成药不宜足量联用，以避免副作用叠加。

如：

通心络胶囊——复方丹参滴丸；

麝香保心丸——心宝丸；

复方丹参滴丸——银丹心泰滴丸。

⑤含有蟾酥的冠心病治疗中成药不宜足量联用，以避免副作用叠加。

如：

麝香保心丸——心宝丸；

救心丸——血栓心脉宁片。

中西药相互作用提示：

1、具有活血化瘀功效的中成药与阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板西药长期联用时，存在效应叠加的可能性，应加强出血风险的监测。

2、芪苈强心胶囊、心宝丸等温阳活血类中成药与地高辛联用时，存在效应叠加的可能性，应调整用法用量，并加强地高辛血药浓度的监测。

3、含有红曲的冠心病治疗中成药（血脂康胶囊、脂必泰胶囊等）与他汀类西药联用时，存在效应叠加的可能性，应加强肝功能和肌功能的监测。

图丨网络

代表药品

· 阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）

【成分】阿司匹林

【适应证】降低急性心肌梗死疑似患者的发病风险、预防心肌梗死复发、中风的二级预防、降低短暂性脑缺血发作及继发脑卒中风险、降低稳定和不稳定性心绞痛患者的发病风险等

【不适用人群】

①妊娠的最后三个月禁用；

②急性胃肠道溃疡，出血体质禁用；

③严重的肝、肾衰竭以及心力衰竭禁用；

④禁忌与大剂量（15mg/周或更多）甲氨蝶呤合用

【药师交代】

①阿司匹林肠溶片一级、二级预防需要由专科医生确定疗程；

②用药过程中注意观察有无大出血，必要时立即就医。

③阿司匹林能升高血尿酸，高尿酸血症和痛风患者谨慎使用。

· 硫酸氢氯吡格雷片（波立维，泰嘉）

【成分】氯吡格雷

【适应证】近期心肌梗死患者，近期缺血性脑卒中患者，确诊外周动脉性疾病患者，急性冠脉综合征患者等。

【不适用人群】

①妊娠期、哺乳期（服用氯吡格雷治疗时期应停止哺乳）禁用；

②严重肝损害者禁用；

③活动性病理性出血（如消化性溃疡或颅内出血）禁用。

【药师交代】

①氯吡格雷的疗程需要由专科医生进行判断；

②用药过程中注意观察有无大出血，必要时立即就医；

③服用氯吡格雷的患者避免使用奥美拉唑、艾司奥美拉唑；

④CYP2C19慢代谢型患者不应使用氯吡格雷；

⑤正在服用氯吡格雷的患者不宜使用瑞格列奈。

· 复方丹参滴丸

【成分】丹参、三七、冰片。

【规格及用量】滴丸（每丸重27毫克），每盒100丸，成人使用，每盒可用3天。

【适应证】用于气滞血瘀导致的胸闷，心前区刺痛。

【不适用人群】寒凝血瘀，脾胃虚寒及对本品所含成分过敏患者不适用。

【药师交代】

①建议饮食宜清淡，饭后服用；

②孕妇禁用。

· 活心丸

【成分】灵芝、人工麝香、熊胆、红花、体外培育牛黄、珍珠、人参、蟾酥、附子、冰片。

【规格及用量】素丸（每丸重20毫克），每盒30丸，成人使用，每盒可用5-30天。

【适应证】用于寒凝瘀阻导致的胸痹，心痛。

【不适用人群】高血压控制不良患者不适用。

【药师交代】

建议饮食宜清淡，忌辛辣、油腻。

图丨网络

注意事项

（1）冠心病的二级预防非常重要，一定不能自行停药，停药可能导致血栓事件。

（2）冠心病患者因为病情和介入治疗的不同，抗血小板药物的治疗方案（双联、单用）和疗程（双联6-12个月、单用长期治疗）也不同，需要由专科医生确定。患者应该严格遵医嘱，用药过程中注意观察有无出血，包括牙龈、眼底、皮肤、大便等，必要时立即就医。

（3）含有冰片的治疗冠心病的中成药，应严格按疗程服用，不宜长期服用。

（4）服用含有活血化瘀成分，如红花、丹参、川芎的中成药时，应注意观察皮下及胃肠道有无出血，若出现出血症状，应及时停药，寻求医师指导。

*本文部分内容仅供药学相关专业人员参考阅读

本文编者信息

- 本文内容节选自出版图书《社区药师案头手册》 “ 循环系统疾病 ”章节

- 本书由中国非处方药物协会组织编写

- 本书主编：康震、刘治军、金锐

- 章节参编：敖斌、方振威、金锐