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齐鲁法治锐评|三甲医院“骗保”被查,如何才能杜绝乱象?

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近日,安徽省芜湖市第二人民医院(以下简称芜湖二院)向患者超收二十余万医疗费,引起广泛关注。患者家属自行用统计模型,发现医院涉嫌存在虚构医药服务项目、超量开药、重复收费等违法违规使用医保基金等行为,数额约10万元左右。安徽省医保部门接到举报后,查证发现超收医疗费总计21.8万元,涉及医保基金18.69万元。

患者家属在前述举报信中,列举出医院多项涉嫌违法违规使用医保基金的行为。比如,涉嫌虚构肠内营养灌注次数。医院发票记录显示,患者共接受1083次肠内营养灌注,日均灌注次数达10.31次。据《肠内营养临床药学共识(第二版)》,肠内营养灌注次数为每日4-6次。患者家属估算,仅此一项,医院超收费用达2.3万-3.1万元。涉嫌虚构血液透析监测时间。血透监测时间697.5小时,远远高于连续性血液净化时间433小时,是后者的1.6倍之多,涉及费用1万余元。患者家属还发现医院存在超量开药、重复收费等涉嫌违法违规使用医保基金的行为。

近些年,华中科技大学同济医学院附属同济医院、安徽中医药大学第三附属医院、河南省郑州市第六人民医院、天津第三中心医院分院、遂宁市中心医院等多家医院因涉嫌“骗保”被查。这些公立型医院卷入“骗保”丑闻值得我们深刻反思。本案中,举报所涉及的15个问题中有10个问题基本属实,该院存在过度诊疗、过度检查、超量开药、重复收费、套用收费、超标准收费等问题,现医保局已将相关问题移交至公安机关与卫健部门进一步侦查。

通过对案件分析可知,相关医院为获取巨额利益,医护人员、检查科室、财务部门之间相互协作,通过伪造病例、虚构项目、过度医疗等方式骗取医保与患者钱财,其已行为已涉嫌诈骗罪。对于患者而言,医院的收费项目种类多、专业性强,一般患者及家属难以辨别其真实性,还有部分医院对内对外采用两套财务系统,给予患者一套真实的收费明细,往医保局报送虚假的收费明细。目前,还有很多地区的患者无法通过在线医保系统查询自己的项目明细,这也使得患者及家属难以无发现医院骗保,客观上也给医保监管带来了难度。

近年来,随着国家和地方医保局的成立,医保基金监管迎来史上最严时期,然而仅靠从上至下的行政推动还难以彻底杜绝医院骗保问题。医保基金关乎社会的公共利益,只有充分发挥公众的力量才可能彻底打破医院“骗保”的乱局。医保局要为社会公众参与监督提供必要的信息便利与保障,一方面要确保公众的知情权,要为公众查询自己医保基金使用情况提供必要的信息便利;另一方面要充分保障举报人信息与人身安全,扫除举报人的后顾之忧。唯有如此,才可以真正发动社会公众的力量,也唯有如此,才可能真正构建全民参与的“反骗保”格局。

(法治评论员|山东社会科学院 刘秉鑫)

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