知名大三甲被通报：骨科、血透…

全国飞检进入倒计时，多家大医院被密集通报。

大三甲遭处罚，涉骨科、血透等专科问题

12月4日，湖南省医保局接连发布三则行政处罚情况，涉及中南大学湘雅医院、湖南省康复医院、湖南省中西医结合医院三所医院。

根据《中南大学湘雅医院行政处罚情况》，中南大学湘雅医院2022年1月1日至2022年12月31日期间，骨科、血液透析科、康复理疗科、检查检验科等专科存在违法违规使用医保基金问题，造成医保基金支付损失983953.72元。

对其2022年1月1日至2022年12月31日期间违法违规使用医疗保障基金，处造成医保基金损失金额983953.72元的1倍罚款，计983953.72元。

据了解，中南大学湘雅医院是国家卫生健康委员会直管的三级甲等综合医院，教育部直属高校中南大学的附属医院。在复旦版2022年度中国医院综合排行榜中排名第13位。

医院官方显示，截至2022年6月，医院有编制床位3500张，总建筑面积51万平方米，2021年门急诊347.3万人次，出院16万人次，手术10.2万台次。建有委省共建综合类以及神经、骨科、呼吸、老年医学等国家区域医疗中心，拥有国家重点学科7个，国家临床重点专科25个。

另两则通告显示，湖南省康复医院2022年1月1日至2022年12月31日期间，骨科、血液透析科、康复理疗科、检查检验科等专科存在违法违规使用医保基金问题，造成医保基金支付损失145617.42元。对其2022年1月1日至2022年12月31日期间违法违规使用医疗保障基金，处造成医保基金损失金额145617.42元的1倍罚款，计145617.42元。

湖南省中西医结合医院2022年1月1日至2022年12月31日期间，骨科、血液透析科、康复理疗科、检查检验科等专科存在违法违规使用医保基金问题，造成医保基金支付损失712353元。对其2022年1月1日至2022年12月31日期间违法违规使用医疗保障基金，处造成医保基金损失金额712353元的1倍罚款，计712353元。

飞检进入倒计时，多地密集通报

2023国家医保飞检临近收尾，全国多地开始密集通报违规使用医保基金案例。

11月，青海省医保局通报了15个违规使用医保基金案例，其中涉及乡镇卫生院、药店、个人等的违规行为。

12月2日，安徽省医保局通报芜湖市第二人民医院违规使用医保基金问题情况。据了解，该院存在过度诊疗、过度检查、超量开药、重复收费、套用收费、超标准收费等问题，涉及违规医疗总费用21.82万元，其中违规使用医保基金18.70万元。相关处理包括：一是全额追回违规使用的医保基金，并按30%顶格扣罚违约金56074.41元；二是约谈医院有关负责人，责令其立即整改；三是分别移交公安、卫健部门进一步核查处理。

在对举报问题开展核查的同时，省市联合检查组对该院2022年4月1日—2023年5月31日医保基金使用情况进行了全面延伸检查，目前正在进一步核实。

今年9月，四川省医保局发布《四川省2023年违法违规使用医保基金案例曝光（第二期）》，涉及超标准收费、重复收费、串换收费、DRG点数付费高套点数、无处方销售处方药品等违法违规使用医保基金行为。

同月，广东省医保局曝光广东省2023年第二批违法违规使用医保基金典型案例，多家医院、社康中心、药店被通报。

国家层面，国家医保局今年共曝光4期典型案件，涉及伪造住院、伪造病历、伪造票据、虚开诊疗项目、虚开用药医嘱、虚假入库、冒名使用医保卡等违法行为。通报对象包括参保人、医院、医院工作人员、定点零售药店、企业等。

多重手段加持，监管精细化

在医保基金监管过程中，举报奖励制度是医保检查的重要线索来源，有关部门密切关注群众举报情况。

四川省今年9月发布的违法违规使用医保基金案例通报中特别提醒，“发现违法违规使用医保基金行为，请及时向当地或上级医保部门举报，医保部门查实后将按规定予以奖励，最高奖励金额20万元”。

在前述芜湖市第二人民医院的案例中，安徽省医保局今年7月接到信访举报件，反映芜湖市第二人民医院通过虚构、串换诊疗服务等方式违法违规使用医保基金。安徽省医保局8月与芜湖市医保局组成20余人的省市联合检查组进驻该院，对举报人父亲住院期间医院收费和医保报销情况进行全面核查。通过病历核查、现场询问及数据比对等方式，核查出举报涉及的15个问题中有10个问题基本属实。

此外，智能监管手段将监管颗粒度细化到了新高度。通过数据筛查分析、比对，有关部门能够更清晰地掌握异常情况，进而实现精确监管。

今年9月，国家医保局发布《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》，明确到2023年底前全部统筹地区上线智能监管子系统，智能审核和监控数据准确上传国家医保信息平台，全面开展经办智能审核，规范定点医药机构服务行为，初步实现全国智能监控“一张网”。

伴随医保监管模式、力度的同步升级，违法违规行为再难蒙混过关。