回顾丨猫肾上腺皮质机能减退

投稿作者：谢倩茹

译者| 谢倩茹

文章来源公众号：猫的片

ClinicalSmallAnimalInternalMedicine,©2020byJohnWiley&Sons,Inc,P88~89；

Rand, Jacquie (2013). Clinical Endocrinology of Companion Animals (Rand/Clinical Endocrinology of Companion Animals) || Hypoadrenocorticism in Cats. , 10.1002/9781118997093(), 22–27. doi:10.1002/9781118997093.ch2；

The Feline Patient Fifth Edition Edited, © 2018 John Wiley & Sons, Inc.

一. 病因学/病理生理学

A、肾上腺皮质机能减退概述——肾上腺皮质负责盐皮质激素（来自肾小球带）和糖皮质激素（来自束状带和网状带）的产生：

1. 肾小球透明带分泌醛固酮是一个复杂的过程，主要受钾和血管紧张素II的影响，较小程度上受钠和循环浓度的促肾上腺皮质激素（ACTH）的影响，而糖皮质激素的分泌几乎完全受ACTH释放的影响。糖皮质激素对ACTH的释放具有抑制作用，从而通过负反馈调节血浆水平。

2. 糖皮质激素和/或盐皮质激素缺乏导致肾上腺皮质功能减退。这可能是由于肾上腺皮质—原发性肾上腺皮质功能减退症—破坏或垂体前叶ACTH产生缺陷，继发性肾上腺皮质功能减退症。

表1 猫高血钾症的主要鉴别诊断

B、原发性肾上腺皮质功能减退症是由肾上腺皮质破坏引起的，这是最常见的特发性或推测是免疫介导引起的。这种情况也称为艾迪森病（Addison’s Disease）（自身免疫系统疾病）。不常见的原因包括浸润性疾病，如淋巴瘤、淀粉样变性或肉芽肿性疾病，出血性梗塞和医源性破坏：

1. 皮质醇的缺乏减少了对垂体的负反馈，因此ACTH的循环浓度增加。

2. 若要发生肾上腺皮质功能不全，据悉至少90%的肾上腺皮质必须被破坏。由于这通常是一个渐进的过程，最初可能会出现部分功能不全，其特征是肾上腺储备不足。在这种情况下，基础激素分泌可能是足够的，但缺乏肾上腺储备导致无法应对应激。

3. 盐皮质激素缺乏导致无法保存钠，钠在由于厌食症导致饮食摄入减少或由于呕吐或腹泻导致的损失增加的动物中可能迅速消耗。钠耗竭导致循环血容量减少和低血压。此外，醛固酮的缺乏会导致钾潴留和心肌过度兴奋（静息膜电位移至较小的负值，更接近阈值电位，并且复极化时间缩短）。同时存在的缺氧、酸中毒和低钠血症进一步增加心肌兴奋和心律失常的风险。

4. 糖皮质激素缺乏导致糖异生受损、肝糖原耗竭、脂肪代谢受损和胃肠道体征，包括呕吐、厌食和腹痛。

5. 通常，由于肾上腺皮质的所有层都受到影响，因此盐皮质激素和糖皮质激素都存在缺陷。但是，有时透明带功能会保持完整，因此看不到典型的电解质变化；这被称为“非典型”肾上腺皮质功能减退症。

C、继发性肾上腺皮质功能减退最常见于如皮质类固醇或孕激素等药物的给药导致的ACTH合成和/或释放被抑制。但是，它也可能是潜在的下丘脑-垂体疾病（例如肿瘤、创伤或先天性缺陷）的结果：

1. ACTH产生减少导致糖皮质激素产生减少和网状带和束状带萎缩。但是，盐皮质激素的产生相对不受影响，因为ACTH在醛固酮的产生中仅起很小的作用。

因此，继发性肾上腺皮质功能减退症的临床特征与“非典型”原发性肾上腺皮质功能减退症相似；也就是说，不会发生电解质不平衡。

D、猫的肾上腺皮质机能减退：猫的肾上腺皮质功能减退（Hypoadrenocorticism，HOAC）是罕见的。大多数病例是特发性的，但怀疑是由于免疫介导的肾上腺皮质破坏。

据报道，肿瘤浸润和腹部创伤也会导致猫的HOAC。大多数猫同时出现糖皮质激素（皮质醇）和盐皮质激素（醛固酮）缺乏症，单独的糖皮质激素缺乏症（“非典型”肾上腺皮质功能减退症）很少见。在继发医源性HOAC的病例中，给予糖皮质激素或孕激素（醋酸甲地孕酮）会导致垂体ACTH产生减少。

ACTH生成减少导致束状带和网状带萎缩，导致皮质醇生成减少。由于肾小球带合成醛固酮不需要ACTH，因此不会发生电解质异常。肾上腺皮质抑制可能持久，甚至需要4个月的时间才能从一剂长效类固醇中恢复，例如醋酸甲泼尼龙。

二. 流行病学

猫的肾上腺皮质功能减退很少见，文献中报道的病例不到50例。

三. 特征

与犬不同，没有性别、年龄或品种倾向。受影响猫的年龄从1.5 ~ 14岁不等。大多数报道病例是家养短毛或长毛猫，但也报道了两只英国短毛猫。

四. 病史和临床症状

临床症状和病史异常与犬描述的相似。症状可能是慢性的（几个月）或急性的（几天），并且可能会逐渐消退。使用液体和/或糖皮质激素治疗后，宠主可能会注意到有所改善。最常见的症状包括嗜睡、食欲不振和体重减轻。呕吐、PU/PD和便秘也可能发生。临床症状通常时好时坏。跟犬相反，目前还没有腹泻的报道。体检通常表现沉郁、虚弱、脱水和体温过低。大约一半的猫出现低血容量性休克，其特征是毛细血管再充盈时间（Capillary Refill Time，CRT）延长，股动脉搏动微弱。昏睡、共济失调、心动过缓和腹痛不太常见。通常对静脉液体治疗和/或皮质类固醇的对症治疗表现出暂时反应。

五. 诊断

HOAC猫的临床病理结果与HOAC犬相似。低钠血症和高钾血症（表1）几乎总是存在的，尽管可能只有其一，二者不一定同时出现。大多数猫也是低氯血症、氮质血症和高磷血症。

尽管氮质血症通常是肾前性的，但大多数艾迪森病患猫的尿液比重 < 1.030。相比艾迪森患犬，高钙血症、低血糖症和酸血症少见于猫，但可能很严重。丙氨酸氨基转移酶（ALT）、碱性磷酸酶（ALKP）和胆红素（TBIL）可能轻度升高。

全血细胞计数（血常规CBC）可能显示轻度贫血和淋巴细胞增多（HCT↓、LYM↑）；或者缺乏应激性白细胞相（中性粒细胞减少症和淋巴细胞减少症；NEU↓、LYM↓）应考虑HOAC的可能。诊断性影像学不是HOAC诊断必须的，但通常在怀疑HOAC之前会作为诊断工作的一部分进行。

胸部X线片可能显示由于脱水导致的肺灌注不足或小心脏；腹部影像通常没有明显异常。

心电图可能显示心动过缓，但其他典型的与高钾血症相关的心电图异常（T波峰值、R波降低和P波缺失）在HOAC猫中并不常见，尽管原因尚不清楚；但可能反应了相对温和的高钾血症（已报道的最高血钾浓度为7.6mmol/L）。

猫HOAC的最终诊断依赖于ACTH刺激试验（表2）。给药前采集血清样本，5 μg/kg（或高剂量125μg/cat）促肾上腺皮质激素（或替可克肽）静脉注射。一小时后采集刺激后样本。HOAC的诊断与刺激后皮质醇浓度 < 2μg/dL一致（其他报道范围，基础及刺激后皮质醇浓度范围分别为，2.8 ~ 22nmol/L[0.1 ~ 0.8μg/dL]及2.8 ~ 35.9nmol/L[0.1 ~ 1.3μg/dL]）。

内源性ACTH浓度的测量有助于确定电解质浓度正常的艾迪森患猫是否具有原发或继发HOAC。高浓度值与原发性疾病一致。继发性疾病患猫体内预期浓度值较低。

报道正常猫的内源性ACTH变化范围低于0.000276~0.00345nmol/L（10~125pg/mL），患病时浓度升高为0.0138~0.0221nmol/L（500~800pg/mL）。

表2 怀疑猫肾上腺皮质机能减退的检测

六. 治疗

猫的HOAC治疗与犬的HOAC类似。在艾迪森危象（Addisonian crises；是指肾上腺皮质功能急性衰竭所致的危重症候群，表现为极度休克、心率低下和脱水等）中，应给猫静脉注射晶体液体（0.9%NaCl、LRS或血浆-Lyte A）。三分之一的冲击剂量（40–60 mL/kg），然后重新评估患者。

糖皮质激素缺乏：地塞米松（0.15 mg/kg BID），直到口服泼尼松龙耐受。泼尼松龙从1 mg/kg/d开始，并逐渐减量至0.1–0.2 mg/kg/d出院。当猫经历应激时（去看兽医、家里来访客、并发疾病），应给予2 ~ 4倍的剂量。

盐皮质激素缺乏：可以使用脱氧皮质酮新戊酸酯（DOCP，2.2 mg/kg q25d）或氟氢可的松（0.05–0.1 mg/cat，SID–BID）。剂量调整是根据电解质浓度进行的，如犬所述。HOAC患猫对治疗的反应通常比犬慢，尽管正确管理，但虚弱、厌食和嗜睡的现象仍会持续3~5天。

七. 慢性管理（犬，供猫参考）

被诊断为肾上腺皮质机能减退的猫需要终身服药。长期治疗包括终身补充糖皮质激素和盐皮质激素以替代缺失的皮质醇和醛固酮。

给予盐皮质激素以纠正高钾血症、低钠血症和低氯血症。可以使用每月注射或每日两次的药剂。DOCP是一种长效、可注射的盐皮质激素。

最初以2.2mg/kg的剂量给药，每25天皮下或肌肉注射。在第一次注射后两周和25天测量电解质浓度。14天的测量有助于确定剂量是否足够，而25天的重新检查确认间隔是可接受的。如果存在高钾血症和/或低钠血症，则剂量（14天复查）增加10–15%，或间隔减少两天（25天复查）。

为了方便宠主，作者通常每月将给药间隔增加2-3天，在每次注射前测量电解质以确保它们在参考范围内，直到间隔达到30-31天。大多数犬也不需要完整的2.2 mg/kg，由于DOCP价格昂贵，每月可减少约10%的剂量，在每次注射前测量电解质，以确保电解质浓度仍然可接受。

作者通常从1.5 mg/kg开始，很少低于1  mg/kg/m。宠主必须明白，使用较低剂量可以减少错误，并且需要严格遵守给药时间表。必须警告宠主在没有兽医建议的情况下不要延长给药间隔以节省资金；这通常会导致艾迪森危象，与单次注射DOCP相比，治疗费用要高得多。

稳定DOCP剂量后，应每3-6个月测量一次电解质。接受DOCP注射的犬也必须接受糖皮质激素，因为DOCP没有糖皮质激素活性。

DOCP的副作用并不常见，但已有多尿/多饮（PU/PD）的报道。这通常是由于同时服用泼尼松龙所致。然而，偶有报道PU/PD在注射DOCP后加重，当月内逐步改善。在这些情况下，延长间隔时间或减少剂量，同时监测电解质，可能会导致改善。

氟氢可的松是一种短效口服盐皮质激素，0.1 mg片剂可供。起始剂量为0.01 mg/kg（0.05–0.1 mg/cat，SID–BID），每天两次。电解质以一周为间隔进行测量，直到其在参考范围内。

如果出现低钠血症和/或高钾血症，剂量增加0.05–0.1 mg/天。如果出现高钠血症和/或低钾血症，则剂量降低。一旦剂量稳定，每3-6个月复查一次电解质浓度。

在治疗的前1-2年，剂量通常会增加。由于氟氢化可的松具有一定的糖皮质激素活性，只有大约50%的犬需要长期服用额外的糖皮质素。然而，所有的犬在最初诊断时都会同时接受泼尼松龙治疗，然后根据需要逐渐减少。

多尿、多饮、多食和喘重是氟氢可的松治疗最常见的副作用。其中大部分是由于氟氢可的松的糖皮质激素性质，当改用DOCP时，这些问题就解决了。

DOCP有两种兽医批准的产品（Dechra的Zycortal®；Elanco的Percorten-V®）。氟氢化可的松可通过人药房获得。

糖皮质激素用于控制与肾上腺皮质功能减退相关的非特异性症状和胃肠道症状，泼尼松龙是最常用的药物（0.5~2mg/kg/d，可分成q12h给予）；而醋酸甲泼尼龙（狄波美Depo-Medrol，10mg/月，IM）可能可用于难以口服用药的患犬，然而，这种方案并不理想，从长远来看，可能更容易导致糖尿病的发生。

所有接受DOCP的犬都需要补充糖皮质激素，约50%服用氟氢化可的松的犬需要长期补充糖皮质素。猫泼尼松龙可从1 mg/kg/d开始，并逐渐减量至0.1–0.2 mg/kg/d。

根据临床症状，剂量逐渐减少。如仍有任何胃肠道症状或继续表现出模糊的临床症状，则剂量需增加。如果发生PU/PD、多食或喘重，则需要减少剂量。请记住，剂量是根据临床症状调整的，并且ACTH刺激试验对监测原发性肾上腺皮质功能减退不是必须的。

应激时，泼尼松龙剂量通常需增加2-4倍（两倍通常足够）。“应激”情景包括生理和情绪应激，例如，当去兽医诊所进行电解质复查时，当新访客在家时，当外出狩猎时（如果适用），以及当同时患有其他疾病时。

增加的剂量通常在应激开始前的早晨给予，并在应激事件结束后持续一两天。敏感的宠主通常能确定他们的宠物何时需要额外的泼尼松龙，并适当调整剂量。然而，一些宠主需要经常提醒，特别是在他们进行电解质评估时。

八. 预后

处于艾迪森危象的猫对治疗的反应往往比犬慢，可能需要3-5天才能显著改善。如果猫从最初的艾迪森危象中存货下来，且宠主按时喂药并按照指示进行监测，患有肾上腺皮质功能减退的猫的长期预后良好。

参考文献 略

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