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介入性微创——肝癌治疗模式和理念变革的坚实基石

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本期课程嘉宾

翟博 主任

上海交通大学医学院附属仁济医院


讲座精华要点,提前一览,欢迎收藏,温故知新

肝癌治疗概述

中国肝癌患病人数和死亡率均占全球50%左右。上世纪80年代之前,外科切除是肝癌患者获得治愈的唯一选择。由于一经诊断只有20%左右患者具有外科切除机会,血管介入治疗成为不可切除肝癌的第二选择。本世纪以来,随着物理工程与医学的精彩联姻以及分子生物学突飞猛进地发展,肝癌治疗主要呈现四大进展:

(1)生物治疗(尤其靶向药物和免疫疗法)成为肝癌现代治疗的里程碑;

(2)肝脏移植术由探索走向成熟;

(3)以腔镜为代表的微创技术有限替代传统外科切除;

(4)介入性微创治疗由“配角”变成“主角”,与靶免药物一起成为占比70%以上的中晚期肝癌治疗模式、策略和理念变革的重要基石。

近年来,“转化治疗”和“辅助治疗”日渐成为中晚期肝癌研究的热点和焦点。

肝癌介入治疗大家族及其临床应用

三十年多年过去,介入治疗已经发展壮大为包括血管介入、局部消融、粒子植入以及支架植入的大家族。

血管介入术

经肝动脉化疗栓塞(TACE)/肝动脉栓塞(TAE)和经肝动脉持续灌注化疗(HAIC)是肝癌介入治疗的三大经典技术,并已扩延至肝外转移灶的有效治疗(如支气管动脉灌注化疗、肺动脉灌注化疗、脾动脉栓塞等),与药物一起支撑起中晚期肝癌“转化治疗”和“辅助治疗”策略和模式的创立和拓展。

局部消融术

公认的第二种肝癌局部治愈性技术。主要用于三种场景:(1)“局部治愈”最大径≤5cm的单发肝肿瘤以及数目≤3枚、最大径≤3cm的多发肝肿瘤;(2)通过血管介入和/或靶免药物达到“降期”或“转化”,也可通过联合外科切除,使初始不可切除/消融者变为可切除/消融;(3)通过消融有效治控制肝外转移,解除肝癌外科切除解除的“适应证”羁绊。一般而言,局部消融术远期疗效近似外科切除,但相对创伤更轻、并发症更少、住院时间更短、性价比更优,尤其可多次反复实施,是外科切除的最佳替补。

粒子植入术

经皮穿刺将具有放射活性的碘125粒子均匀植入肿瘤内部,对肿瘤细胞进行短距离放射性杀伤。主要用于不适合外科切除、局部消融(尤其高危部位肿瘤)、外照射或血管介入局部控制不利的肝内病灶或肝外转移。粒子植入大多一次性完成,疗效确切,安全相对可控。

支架植入术

主要用于伴有胆管压迫或阻塞性黄疸的肝肿瘤、肝门部肿瘤、下腔或门静脉癌栓、伴发的严重门脉高压、肺转移导致的严重气管狭窄等情形。尤其粒子支架,既可有效控制管道肿瘤,又可打通闭塞或压迫的管道结构,恢复相关重要功能。

肝癌介入治疗面临的困境与挑战

介入性微创治疗高效、简捷,不仅拓展了肝癌局部治愈的适应证,也显著提升了治疗的安全性和患者的生活质量,但其依然面临诸多困境与挑战。主要表现在:

(1)如何合理选择血管介入技术。一般而言,TACE更适合血供丰富、尤其包膜相对完整的肿瘤;肝功能较差者可单纯选择TAE;浸润性生长,也即乏血供或无完整包膜者,肝动脉持续灌注化疗可作为首选。必要时也可根据情况选择TACE联合HAIC。血管介入如何联合其它技术或药物、如何进行规范化培训和技术提升任重而道远。

(2)影像引导下经皮穿刺消融很难安全、彻底地解决毗邻重要脏器或结构的肝肿瘤,多需采取“液体隔离带”技术、腹腔镜或开腹途径,也可联合TACE/HAIC、粒子植入、无水乙醇注射等技术。在构建完善的消融治疗体系、提高消融治疗的规范性和操作者的“三基水平”等领域还有很长的路要走。

(3)粒子植入技术也存在穿刺以及周围组织辐射损伤风险。同时在剂量计算方面还存在不少短板,需要借鉴外照射技术进一步完善和规范。

(4)业界更多关注介入治疗的技巧和粗放联合,但在作用机制以及与肿瘤学的相关性研究领域还颇为薄弱,缺乏高等级的临床试验和扎实数据。

肝癌治疗的未来理念、模式与策略

由于肝癌的高度异质性和复杂性,没有一种治疗技术或药物可以包打天下,需要各种治疗技术间协同融合,扬长避短。为此,未来不仅要继续研发新型介入技术及其智能化融合、着力构建与完善肝癌介入治疗的“完整体系”,更要注重新型靶向药物和免疫治疗技术的研发与创新,进一步夯实“高效低毒的系统药物治疗联合局部微创治疗”的模式和策略。既要致力于肿瘤的“摧毁”和““杀伤”,更要重视健康组织的保护和肿瘤的微环境改造。力求在确保治疗效果的前提下,最大限度保护患者的生理结构、生理功能和免疫功能,最大限度保护和改善患者的生活质量。

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