刘荫华：乳腺癌同质化诊疗迫在眉睫

刘荫华

北京大学第一医院主任医师，教授

中华医学会外科学分会常委

中华医学会外科学分会乳腺外科学组组长

北京医学会外科分会副主任委员

北京医学会乳腺疾病分会副主任委员

2023年3月27日，国家卫生健康委办公厅印发《肿瘤专业医疗质量控制指标（2023年版）》（以下简称《控制指标（2023年版）》），首批选取乳腺癌、肺癌等10个位居城乡居民恶性肿瘤发病率或死亡率前列的病种，制定了相应的质控标准。这对于快速且相对无序发展的肿瘤诊疗领域来说，无疑是推动实现同质化之路上的一次巨大突破。“国家卫生健康委发布的质控标准，将推动肿瘤诊疗同质化在各级各类医疗机构中的普及。”近日，北京大学第一医院主任医师刘荫华教授接受《健康报》记者采访，重点从乳腺癌领域出发，介绍了他对肿瘤诊疗同质化发展的相关思考。

推动分级诊疗下的同质化发展

近年来，肿瘤被列入重大慢性病管理范畴，肿瘤防治行动被列为“健康中国行动（2019—2030年）”重点内容之一。相应地，包含预防、早期筛查、规范化诊疗以及康复等在内的肿瘤防治体系建设，也成为整个医疗卫生服务体系的重点任务之一。可以预见，在未来，各级各类医疗机构在肿瘤诊疗工作中都将承担重要角色。

“如果所有病人都向大城市或者核心城市转运，那么整个医疗卫生服务体系就会被动摇。”刘荫华告诉记者，“分级诊疗制度建设应该是肿瘤防治体系建设的第一要事。”自2019年起，国家开展公立医院绩效考核工作，用床位使用率、出院患者手术占比、出院患者四级手术比例、日间手术占择期手术比例等指标，引导各级各类公立医院立足自身职能定位开展相应的医疗服务。在刘荫华的理解中，分级诊疗的实质就是让不同级别的医院提供不同类型的医疗服务。绩效考核正是通过量化指标来引导各个医院落实职能定位，推动实现分级诊疗。目前，包括北京大学第一医院在内的多家公立医院都在推动肿瘤分级诊疗的路上奋力前行。

“在分级诊疗制度下，同质化的诊疗行为是肿瘤防治体系建设的重点内容和发展基石，也是当前肿瘤诊疗领域急需解决的问题。”刘荫华介绍，以位居女性恶性肿瘤发病率首位的乳腺癌为例，在我国每年大约有40万名新诊断病例和10万名死亡病例，发病率和5年生存率与欧美发达国家相比仍存在差异。这些亟待改善的数据背后，代表的是急需推广和普及的同质化的肿瘤诊疗行为。刘荫华举例，肿瘤诊疗必须先进行分期，“如果医生都不知道病期是早是晚，如何去给病人制定合理的治疗方案呢？”然而，尽管肿瘤分期已经有了国际标准——AJCC(美国癌症联合委员会，American Joint Committee on Cancer)分期方法，但是在临床实践中执行的并不到位。再比如，乳腺癌的确诊应该基于空芯针穿刺活检的结果，但是很多二级医疗机构甚至三级医疗机构都没有彻底执行。

此次国家卫生健康委发布的《控制指标（2023年版）》，正是加强肿瘤同质化、规范化诊疗，提高肿瘤患者生存率，改善肿瘤患者生活质量的有力举措。《控制指标（2023年版）》根据我国肿瘤性疾病患病整体情况选取了10个病种，根据重点技术和诊疗过程关键环节遴选制定了质控指标，并对指标定义、计算公式、意义等进行了明确界定。刘荫华认为：“国家卫生健康委提出的同质化标准，一定可以推动肿瘤规范化诊疗进程，助力肿瘤防治体系的建设。”

发挥行业作用 规范诊疗行为

“在推动肿瘤同质化诊疗的进程中，行业学会和大型公立医院责无旁贷。”作为中华医学会外科学分会常务委员、中华医学会外科学分会乳腺外科学组组长，刘荫华向记者介绍了近几年乳腺外科学组的工作进展。

2017年，在赵玉沛院士的带领下，乳腺外科学组正式组建，并迅速吸纳国内乳腺外科领域具有较高学术影响力的41名专家学者成为学组委员。成立之后，针对我国尚没有针对乳腺外科的临床实践指南，尤其是缺少具有高级别证据并适合中国临床实践要求的临床实践指南这一情况，乳腺外科学组根据国家相关规定、国外最新指南等，制定了《中华医学会乳腺外科临床实践指南》，目前已经出版2021版、2022版，2024版也即将在明年问世。在总的临床实践指南之下，乳腺外科学组同时完成了30部细分指南的编写，包括乳腺癌高危人群筛查原则、乳腺常见良恶性疾病的诊治原则，乳腺癌改良根治术、保乳手术、前哨淋巴结活检术等乳腺外科经典术式的规范与标准，乳腺病灶空芯针穿刺与真空辅助旋切技术、中心静脉输液港植入技术等乳腺外科相关技术的操作规范与标准等重点内容。刘荫华表示：“可以说，系列指南涵括了乳腺外科疾病的所有内容，希望能够真正成为推动肿瘤同质化诊疗的参考书。”

在推动肿瘤诊疗同质化发展的过程中，大型公立医院的示范、引领、创新作用不容忽视。北京大学第一医院乳腺疾病中心是刘荫华工作的主要阵地。该中心成立于2007年，至今已有16年的发展历史。在这里，乳腺癌患者的5年生存率可以达到90%以上，其原因不仅在于医务人员参照国内外最新标准进行筛查、诊断、治疗，还在于多学科诊疗模式（MDT）的实行。在外科、内科、病理科、医学影像科、放疗科、整形外科等医务人员的共同协作下，患者可以拥有规范化、个体化的综合诊疗方案，治疗效果得到改善，术后生活质量得到提升。刘荫华提出，MDT模式应该成为今后肿瘤规范化诊疗的标准范式。

基于乳腺癌分型的靶向治疗，是刘荫华正在探索的领域。进入20世纪90年代以后，人们逐渐明确乳腺癌不是局部疾病，而是全身性疾病的局部表现。“乳腺癌不仅要分期，还要分型。分型既可以带来生存结果的获益，也可以明确提示哪些治疗对病人是更有益的。”刘荫华介绍，HER2阳性乳腺癌就是分型后的一个受益明显的典型亚型。

临床发现以人类表皮细胞生长因子受体2（HER2）为靶点表达的乳腺癌病例愈后更差。在很长一段历史内，临床对于HER2阳性乳腺癌是束手无策的。21世纪初，作为专门针对HER2这一靶点的靶向药物，曲妥珠单抗问世了。曲妥珠单抗可以封闭HER2靶点，增加肿瘤细胞惰性，同时可以在化疗的时候让肿瘤细胞变得更脆弱。刘荫华说：“现在，HER2阳性已经成为临床评价当中一个好的指标。因为它有一个弱点，可以用靶向药物来进行治疗，给病人带来获益。”而且，临床发现，曲妥珠单抗不仅可以用于术后病人、癌症晚期病人，在术前新辅助治疗中使用也可以达到很好的效果。在术前新辅助治疗中，曲妥珠单抗和帕妥珠单抗联用，能够达到50%～60%的病理完全缓解。

对于HER2阳性乳腺癌病人来说，曲妥珠单抗一定时间内的持续使用，可以带来治疗效果的明显获益。然而，其静脉输注的使用方式却给临床用药带来一些不便，这要求其必须通过住院治疗才能完成。2022年，曲妥珠单抗的皮下注射剂型在我国获批，让原本需要一两个小时的治疗过程减少到几分钟，不仅减轻了病人整体压力，也提升了临床治疗的方便性，使得这一药物能够在更多、更基层的医疗机构得到使用。“期待这一剂型的改变能够在一定程度上推动乳腺癌诊疗同质化发展。”刘荫华说。

文：宁艳阳

编辑：王祎然

审核：孙梦