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阿奇霉素退居二线?治疗儿童肺炎支原体肺炎(MPP)这些药物成首选!

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  阿奇霉素耐药怎么办?先看看这个案例

  这段时间,全国多地医院出现较多肺炎支原体感染患者,以儿童为主。每年8月到12月是肺炎支原体感染的高发期,一般在每年11月左右达到高峰。多地疾控发布提醒,需要重点防控肺炎支原体(MP)。MP作为儿童和青少年社区获得性肺炎最常见的病原体之一,极其难缠。

  肺炎支原体(Mycoplasma pneumonia, MP)是社区获得性肺炎(CAP)的主要病原体之一,MP导致的肺炎占CAP的10%~30%,儿童和青少年多见;成人散发性肺炎支原体肺炎发病率为4%~8%。MP感染可引起气管炎、支气管炎等呼吸道疾病,甚至引发肺外并发症。

  肺炎支原体肺炎的爆发流行,每3~7年出现地区周期性流行一次,流行时间可长达1年,而今年必然是一个“流行大年”

  一、肺炎支原体的特征

  MP是能够独立存在的微生物,属柔膜体纲,支原体属,无细胞壁结构,由胞膜包裹,是介于细菌和病毒之间的一种可以自主复制的原核细胞生物,电镜下呈短细丝状或哑铃状。

  二、肺炎支原体肺炎的临床表现

  MP主要经呼吸道传播,侵入机体后黏附在呼吸道粘膜表面,引起呼吸道疾病,如鼻炎、鼻窦炎、中耳炎、扁桃体炎、气管支气管炎、细支气管炎、肺炎、哮喘等。常见症状包括发热、咳嗽、喘息等。

  
《成人社区获得性肺炎基层诊疗指南》(2018年)提到,肺炎支原体肺炎的临床特征:年龄<60岁,基础疾病少,持续咳嗽,无痰,肺部体征少,外周血白细胞<10×109/L,影像学可表现为上肺野和双肺病灶、小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃影以及支气管壁增厚,病情进展可呈实变。

  三、肺炎支原体肺炎的治疗

  MP可引起儿童和成人的上下呼吸道感染,尽管多数呈轻症、具有自限性,仍约25%患者会出现肺外并发症或因重症肺炎而需要住院治疗。

  由于缺乏细胞壁,MP对作用于细胞壁的β-内酰胺类抗生素天然耐药,对抑制或影响蛋白质和核酸合成的大环内酯类(阿奇霉素、罗红霉素等)、喹诺酮类(氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星等)、四环素类(四环素、米诺环素、多西环素等)抗生素敏感。

  (一)大环内酯类

  大环内酯类是通过阻断转肽作用及mRNA位移,选择性抑制蛋白质合成达到抗菌作用。

  
《儿童社区获得性肺炎诊疗规范》(2019年)建议,以阿奇霉素为首选的大环内酯类抗菌药仍是抗MP感染的一线药物,因此,常作为治疗儿童(特别是8周岁以下儿童)肺炎支原体肺炎的首选药物。(常用支原体肺炎抗感染药物见表 1)

  

  表 1. 支原体肺炎抗感染药物

  从《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016 版)》开始 ,阿奇霉素(和克拉霉素)在肺炎支原体肺炎的治疗中退居二线,取而代之的是多西环素、米诺环素或呼吸喹诺酮类,在支原体耐药率较低的地区可选择大环内酯类。

  
目前MP对大环内酯类耐药在世界范围内呈上升趋势。对于大环内酯类治疗无效的耐药或难治性MP感染者,且年龄在8岁以上,可考虑使用喹诺酮类或四环素类抗生素。

  (二)喹诺酮类

  喹诺酮类药物通过抑制II型DNA拓扑异构酶进而影响DNA复制发挥杀菌作用,具有根除感染病原体的潜力。目前临床常用的呼吸喹诺酮类药是左氧氟沙星和莫西沙星,二者均为广谱抗菌药物,左氧氟沙星较莫西沙星上市早,在临床应用经验较多。二者对于支原体的活性相当,在治疗肺炎支原体肺炎方面,二者具有同等的推荐地位,在其它方面二者还是有较大区别的(见表 2)。

  

  表 2. 左氧氟沙星和莫西沙星比较

  但是,喹诺酮类可影响软骨发育,不建议孕妇及未成年儿童使用。

  (三)四环素类

  四环素类药物是通过阻止氨基酰-tRNA与核糖体30S亚基结合而抑制蛋白质合成,从而发挥抗菌作用,为广谱抗菌药,对革兰阳性菌、革兰阴性菌、支原体、衣原体、立克次体等非典型病原体及寄生虫均有抗菌活性。这类药物具有良好的抗菌效能且无严重不良反应,在人和动物感染性疾病的治疗中得到广泛应用。
但是,四环素类药物可与牙齿组织中的钙结合,引起牙齿黄染、牙釉质发育不良等,只适用于8周岁以上患者。

  (四)指南推荐

  《美国IDSA/ATS成人社区获得性肺炎诊疗指南》(2019年)建议,门诊治疗没有合并症或耐药危险因素的CAP患者,推荐阿莫西林或多西环素或大环内酯类抗生素(肺炎链球菌耐药率<25%)。

  
《成人社区获得性肺炎基层诊疗指南》(2018年)建议,无基础疾病考虑支原体感染的青壮年,可口服多西环素或米诺环素。我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高,呼吸喹诺酮类(左氧氟沙星、莫西沙星和吉米沙星)可用于替代治疗。对于需要住院的CAP患者,推荐单用β-内酰胺类或联合多西环素、米诺环素、大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类,不需要皮试。

  
《成人社区获得性肺炎基层合理用药指南》(2020年)建议,对于肺炎链球菌、非典型病原体引起的CAP门诊患者,无伴发疾病者首选方案为阿奇霉素和多西环素;有伴发疾病者选择方案为呼吸喹诺酮类或阿奇霉素+阿莫西林/克拉维酸钾。

  参考文献:

  [1].成人社区获得性肺炎基层诊疗指南(2018年)[J].中华全科医师杂志,2019(02):117-126.

  [2].成人社区获得性肺炎基层合理用药指南[J].中华全科医师杂志,2020,19(09):783-791.

  [3]朱祥.肺炎支原体感染的研究进展[J].实用心脑肺血管病杂志,2020,28(02):107-112.

  [4]陈志敏,求伟玲.儿童肺炎支原体肺炎治疗进展[J].中华实用儿科临床杂志,2021,36(16):1214-1217.

  [5]JOSHUA P. METLAY, GRANT W. WATERER. Diagnosisand Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia[J]. American journalof respiratory and critical care medicine,2019,200(7):809-821.

  来 源 / 儿科新前沿

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