浙江
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电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
电子病历应当设置归档状态，医疗机构应当按照病历管理相关规定，在患者门（急）诊就诊结束或出院后，适时将电子病历转为归档状态。
门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。门（急）诊电子病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。
目前，各医院所用的门诊病历的形式大致有如下几类：
1.门诊病历小本
这种传统纸版完全靠手写的门诊小本，它以医生手写的方式完成，交由病人保存。
“门诊病历小本”因为是交给患者而非医院负责保存，所以不存在保存时间的问题。
2.手写签名的门诊电子病历
随着电子病历系统的广泛应用，现在越来越多的医院开始在门诊应用电子病历系统。很多医院强制要求医务人员在出门诊时必须进入医院门诊电子病历系统书写门诊病历，然后打印病历内容并由医生手写签名再交给患者。我们把这种门诊病历形式称为“手写签名的门诊电子病历”。
“手写签名的门诊电子病历”形式，鉴于在患者就诊时医生已经打印签名纸质病历交予患者，在法律上就是病历原件已经交接给患者，因此病历的保存责任也就转移给了患者，这与“门诊病历小本”很像，从法律原则上讲医院可以不负责保存病历资料。但是，考虑到在几乎所有实现电子病历的医疗机构门诊电子病历信息医院其实也是长期保存的，所以当患者因各种理由请求医院再为其提供先前的病历时，医院还是应当为患者提供，但再提供的仅仅是病历内容而非病历原件，所以不需要重新手写签名。无法与原件具有同等的完整性及法律效用。
3.无手写签名的门诊电子病历
这种病历形式与上面描述的门诊病历形式基本工作方式一样，唯一的区别是医生不主动为病人打印病历，也不会手写签名。但病人或家属可以在自助机上自行打印病历内容，打印出的病历中有打印的医生姓名但并非手写签字。
对于“无手写签名的门诊电子病历”，因为在患者就诊当日医院并未提供由手写签名的纸质病历，一部分患者完全没有得到病历，另一部分在自助机上打印了病历的患者在法律上也只能视为取得了病历复制件，因此病历原件仍由医院负责保管，此时医院必须尽到将电子病历保存15年以上的责任，患者在法定期限内任何时间要求复印病历资料医疗机构也有义务必须提供。
4.使用可靠电子签名的门诊电子病历
这种病历的运行方式上也同上述门诊电子病历差不多，其最大特点就是使用了经过第三方数字认证的符合《电子签名法》第13条要求的可靠的电子签名。因此这种电子病历的电子版本身就获得了作为病历原件的法律地位，可靠的电子签名依据法律直接具有与手写签名相同的法律效果。
对于“使用可靠的电子签名的门诊电子病历”，病历原件以电子形式保存在医院，这就完全类同于保存在医院的住院病历，需要遵照保存15年以上的规定。
德州市卫生综合执法支队石敬芹主导推演，推演内容为学术探讨观点，仅供参考
来源：山东医疗监督
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