危及生命的肺炎链球菌性脑膜炎，该如何治疗？

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细菌性脑膜炎又称之为化脓性脑膜炎。许多细菌感染可导致化脓性脑膜炎的发生，如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、革兰阴性杆菌等。而肺炎链球菌性脑膜炎占到了化脓性脑膜炎发生率的50%以上。

肺炎链球菌性脑膜炎的流行病学

肺炎链球菌脑膜炎呈散发，多见于冬春季节，以2岁以下婴幼儿以及老年人为多，但成年人也不少见。

肺炎链球菌性脑膜炎的入侵途径

肺炎链球菌脑膜炎患者有很多的原发病灶为肺炎，病原菌可以由血液循环到达脑膜。中耳炎的病原菌可通过被炎症破坏的骨板岩鳞缝以及与脑膜相通的血管侵入，也可经内耳道、内淋巴管扩展到脑膜。

筛窦炎的病菌则可通过神经鞘或者血栓性静脉炎而感染脑膜。脑脊液鼻漏患者的鼻部细菌可上行感染脑膜。颅脑外伤的病原菌可直接由创伤处侵入脑膜。有先天性畸形的婴儿，如脑脊液膨出、脑膜皮样窦道、椎管畸形等，病原菌可由这些地方侵入脑膜而致病。

肺炎链球菌性脑膜炎的潜伏期有多长？

肺炎链球菌脑膜炎如果是继发于肺炎链球菌肺炎，绝大多数发生于起病后1周以内，少数在10天以上。中耳炎、筛窦炎与脑膜炎的间隔时间也大多在一周左右；脑膜炎与颅脑损伤的相距时间则大多在1个月以上。

肺炎链球菌性脑膜炎的临床表现有哪些？

肺炎链球菌性脑膜炎起病急，有高热、头痛、呕吐。大约85%的患者发生意识障碍，可表现为谵妄、嗜睡、昏睡、昏迷等。脑神经损害者约占50%，主要累及动眼神经和面神经，滑车神经以及外展神经也可以受到累及。

极少见到皮肤瘀点、瘀斑。绝大多数患者有颅内高压症和脑膜刺激征。如果患者出现多次发作（数次至数十次）的复发性脑膜炎，绝大多数是由肺炎链球菌引起的，发作间期为数月或者数年。

如何诊断肺炎链球菌性脑膜炎？

凡继发于肺炎、中耳炎、鼻窦炎以及颅脑外伤后出现高热不退、神志改变、颅内高压以及脑膜刺激征者，应考虑肺炎链球菌性脑膜炎的可能，及早检查脑脊液以明确诊断。在冬春季节发生的脑膜炎，无以上诱因而皮肤无瘀点者，也应考虑肺炎链球菌性脑膜炎的可能。

确诊主要依靠脑脊液检查细菌涂片及培养，脑脊液离心后革兰染色涂片见革兰阳性双球菌高度提示肺炎链球菌性脑膜炎。如脑脊液培养显示肺炎链球菌，病原诊断即可成立。

肺炎链球菌性脑膜炎的预后？

肺炎链球菌性脑膜炎的病死率高，远高于流行性脑脊髓膜炎。并可出现听力下降、脑积水、弥漫性脑水肿、蛛网膜下腔出血、脑血管疾病等急性或慢性并发症。一般来说，高龄患者、意识障碍者、抽搐频繁者，预后均较差。

如何治疗肺炎链球菌性脑膜炎？

中枢神经系统感染治疗及时与否与预后关系密切，及时使用敏感的抗菌药物可以大大降低病死率。在开始应用抗菌药物之前，应对患者的脑脊液、血液做必要的细菌学检查。在病原未明前，应确定初步诊断，并选用广谱抗菌药物进行经验性治疗。

原则上应用杀菌剂而不是抑制性抗菌药物，并选用通过血脑屏障较好的抗菌药物。为使脑脊液中抗菌药物应达到有效的浓度，首先要经静脉给予抗菌药物，使其血浓度短期内明显升高，以使脑脊液中相应也获得较高的抗菌药物浓度，不能够肌肉注射抗菌药物，更不能口服抗菌药物。

经验性抗菌药物的治疗可以选用脑脊液浓度较高的第三代头孢菌素，如头孢曲松或者头孢噻肟。

对于青霉素敏感的肺炎链球菌（PSSP）,青霉素可作为首选药物，剂量要大，成年人每天要达到2000万单位，小孩也要达到每公斤体重20万到40万单位，每6-8小时静脉滴注一次，不可以一天只用一次，因为青霉素的半衰期只有4-6小时，每天一次的青霉素无法保持其血药浓度。

等到症状好转、脑脊液接近正常后，成人青霉素剂量可以改为每天800万单位，分次静脉滴注。

对青霉素低敏感者（PISP）应选用第三代头孢菌素，头孢曲松或头孢噻肟等，青霉素耐药株（PRSP）所导致者应选用万古霉素、去甲万古霉素或联合利福平。新喹诺酮类药物如莫西沙星对PRSP有良好的抗菌作用，成年人也可以选用。

肺炎链球菌性脑膜炎在体温降至正常后继续用药10-14天，脑脊液中细胞数及各项生化指标需要恢复正常，脑脊液细菌涂片及培养均需转阴方可停药。

如何预防肺炎链球菌性脑膜炎？

目前国内外已经有多种菌苗上市，如23价肺炎链球菌多糖疫苗，其中包括了超过90%的致病肺炎球菌血清型的荚膜多糖，用于脾脏切除或免疫抑制的患者，但对2岁以下的小儿的保护作用差，也不能减少肺炎链球菌中耳炎的发病率。

新近研制的7价结合型肺炎球菌菌苗，包括7种最常见的耐青霉素肺炎球菌血清型，经试用对儿童有良好保护作用，不良反应少。

本文图片来源：摄图网

作者介绍

蒋卫民

复旦大学附属华山医院感染科

博士 主任医师 教授 硕导

华山北院感染科 执行主任

简介：中华医学会感染病学分会第十一届委员会艾滋病学组成员；上海市医师协会感染病分会委员；上海市医院协会感染病分会委员；上海市中西医结合肝病学会委员；中华医学会热带病与寄生虫学会艾滋病学委员；上海市中西医结合学会骨伤科专业委员会骨结核组成员；上海市艾滋病治疗专家组成员

擅长：各种病毒性肝炎、肝功能异常、各种发热性疾病、寄生虫疾病、感染性疾病的诊断和治疗。

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