髋关节脱位和股骨头骨折，一文总结

*仅供医学专业人士阅读参考

干货满满，快来看

髋关节脱位和股骨头骨折的典型发生机制是高能量损伤。最常见的受伤机制是机动车事故。除了髋关节脱位或髋关节脱位合并股骨头骨折以外，受伤身体同侧的膝关节损伤也是相当普遍的。一项研究报道，通过MRI检查受伤身体同侧，膝关节损伤的发生率为89%。警惕有膝关节和身体其他部位的损伤很有必要，以避免漏诊。有40% ~ 75% 的患者发生了其他部位的合并损伤。坐骨神经损伤也是髓关节后脱位的常见并发症，发生率为10% ~ 15%。

受损肢体的临床表现可以为髋关节脱位的类型和脱位方向提供重要的信息。大多数关节脱位为后脱位，常伴有受损肢体的短缩、内旋和内收。相比后脱位，前脱位非常少见（< 10%），表现为肢体的短缩和外旋。比较少见的一类骨折脱位是单纯的脱位伴股骨头骨折，此类骨折有其特有表现，即髋、膝关节轻微弯曲，髋关节也仅处于旋转中立位（图55-49）。Mehta和 Routt 描述了此类型的骨折并且警告了行闭合复位会带来的不良结果

对于被怀疑为髋关节脱位的患者，应该尽快进行评估，在任何复位尝试之前，首先应该急诊拍摄骨盆前后位X线片。股骨头的大小及与对侧肢体比较的小转子投影可为脱位的方向提供重要信息（图55-50）。后脱位时，典型的X 线表现是:股骨头变小，小转子有可能因为肢体的内旋而不可见。前脱位时，典型的X 线表现是：股骨头变大，小转子可能因为肢体的外旋而变大。髋关节脱位时也可见股骨头和髋臼的同心性缺失

单纯的髋关节脱位需要及时复位，以减小股骨头坏死的风险。最近有关于复位应该在急诊室还是在手术室进行的争论;此问题的决定应该取决于当地医院的资源与条件。骨坏死的风险随着复位时间的延长而升高。股骨头坏死有1%~ 22%可能继发于关节后脱位。应该避免多次尝试股骨头闭合复位操作以减少对股骨头的医源性损害。闭合复位之后应再次行部的X线片和 CT 扫描。髋臼后壁或股骨头来源的关节内骨折块导致的复位不良是手术指征之一。继发于关节内骨折的髋关节不稳患者在闭合复位后应进行股骨远端的骨牵引（图55-51）CT扫描可用于评估关节内骨折块的大小和位置（图55-52）。然后（依据骨折块的大小和患者的情况）进行治疗。

股骨头后脱位的复位方法

我们已经介绍了很多种闭合复位法，包括：EastBaltimore 提拉复位、Allis 手法复位、Bigelow 手法复位和Stimson 复位法。East Baltimore 提拉复位（图55-53）对于外科医师而言方便而且有效。复位时，医师站在患者患肢一侧。使患者屈膝屈髓 90°。医师偏向患者头部的胳膊从患者小腿下穿过搭于助手的肩上。同理助手也把自己的手搭于主诊医师的肩上以获得稳定。医师用偏向患者下肢的手抓住患者的足踝，用于在必要时控制其肢体的旋转。第2助手固定患者的骨盆。医师和第1助手随后起身（沿着患者部和膝部的方向牵拉），从而施加一个向上的力使其关节复位。

Allis手法复位（图55-54）与East Baltimore提拉复位法相比可以少1个助手。患者取仰卧位助手固定其骨盆，操作者沿其畸形的长轴方向反向纵向牵引，然后于持续牵引下使其屈 90°，根据需要内旋或外旋关节直到复位。

Bigelow手法复位（图55-55）需要的人数与Allis 手法复位相同。患者取仰卧位，助手压住患者双侧骼前上棘固定其骨盆，操作者一手握住患者患肢踝部，另一前臂置于患者屈曲的膝关节下方沿患者的畸形方向纵向牵引;然后于持续牵引下保持其膝关节内收内旋位，并使惠者屈骸90°；再外展、外旋、伸直患者关节，依靠杠杆作用将其股骨头撬进入髋臼内。

Stimson复位法（图55-56）不是常用的复位方法，因为必须使患者俯卧于台上，患侧下肢悬空如果在充分镇静的情况下，闭合复位不能完成时，需要立即进行 CT检查以确诊是否有阻挡复位的东西。在手术室进行全身麻醉下可以再次进行闭合复位，如果仍不能复位，则进行切开复位。

股骨头前脱位的复位方法

股骨头前脱位通常可以使用牵引，在大腿施加内外侧的力量和内旋使其复位。如果闭合复位失败那么可使用Smith-Peterson入路进行切开复位。

后路手术对髋关节后脱位进行切开复位（ 手术技术图55-10）。

患者取伸髋屈膝侧卧位以减轻坐骨神经的张力。如果关节内有骨块，需要进行牵引。采用髋关节的标准Kocher-Langenbeck入路（见手术技术1-74）。

由于解剖结构发生改变，确认坐骨神经是困难的。应尝试在股方肌的后面查找到坐骨神经。为了避免损伤股骨头周围的血供，不能从股骨上切断股方肌，可以从距各自止点至少15mm处切断梨状肌和闭孔肌腱，也可以从髋臼的边缘做必要的关节囊的松解。

移除髋臼内任何妨碍复位的结构，包括关节软骨碎片和关节盂唇。在复位股骨头进入髋臼的同时保护坐骨神经

单纯股骨头脱位复位后，只要患者能够术后处理耐受疼痛，就可以进行渐进性的拄拐负重训练。股骨头后脱位患者需要遵循后脱位的预防措施至少 6周。复位后的前 2 年需密切随访患者，因为股骨头的坏死很可能发生在这个时间段内。

股骨头后脱位通常伴有白后壁的骨折;治疗方法在第56章阐述。5%~15%的股骨头脱位伴有股骨头骨折。最常用的股骨头骨折分型系统是Pipkin分型（图55-57）。

I型：股骨头中央凹尾端的骨折。

II型：股骨头中央凹头端的骨折。

III型：上述I型或I型骨折同时伴股骨颈骨折

IV型：上述I型、II型或III型后脱位同时伴髋臼骨折。

与单纯股骨头脱位类似，股骨头脱位伴股骨头骨折（Pipkin I型和II型）也需要立刻复位复位之后，需要做 CT 扫描以确定股骨头骨折块的大小、位置和复位情况。大多数人认为，大的Pipkin I型股骨头骨折块，特别是伴有移位时需要坚强固定，因为大的骨折块增加了不稳定性更多的争议体现在对小骨折块的处理上。一些人推荐立刻切除骨折块，另一些人相信非手术疗法CT检查对于复位的评估十分关键。任何不能被解剖复位的 Pipkin II型骨折都需要手术治疗。手术复位和固定可以从前侧入路（Smith-Petersen或后侧入路Kocher-Langenbeck) 完成。我们通常使用2.7mm埋头钉或3.5mm皮质螺钉或无头加压螺钉。

Pipkin III型骨折十分少见，关于此类骨折的治疗的指导资料也缺乏。在年轻患者，我们通常采用切开复位加内固定。而在老年患者，则采用关节置换。

Pipkin IV型骨折最常见于股骨头的骨折和髋臼后壁的骨折。治疗这种合并损伤的最好方法可能是手术脱位（图55-58）。通常根据髋臼骨折情况来决定治疗方法。一项最新的评估手术切开复位并发症的多中心研究表明，此方法安全且并发症发生率较低。在对 334 例行手术脱位治疗的各种部疾病患者进行的观察中，无一例发生骨坏死。转子骨不连发生率为1.8%。尽管此病例研究样本量较大，只有 1 例创伤患者。治疗股骨头骨折髋臼骨折或进行关节清创的并发症的任何入路都没有被发现出现骨坏死。手术脱位的技术见第6章见手术技术6-1）。手术脱位可为大的股骨头骨折切开复位内固定或清创以及小的股骨头骨折块的切除提供良好的视野。

髋部脱位合并股骨头骨折需要足失踮地负重12周。除了行股骨头切除的患者，只要能拄拐即可下床负重。患者同样被要求遵守髋部保护措施并在术后前6周根据指导活动。

闭合复位可能因同侧的股骨头骨折或股骨干骨折变得复杂。任何复位尝试都必须在拍摄骨盆前后立X线片之后进行，这是因为：任何对关节后脱位合并股骨颈骨折的闭合复位尝试都有可能导致骨颈骨折的移位或进一步移位，而且还有可能进步造成股骨头血供的损伤。对于老年患者，应该股骨头置换。对于年轻的患者，如果其有股骨颈折移位，则应行切开复位和关节脱位的复位们不会尝试对合并股骨颈骨折的患者进行闭合复立，除非骨折是稳定的且可以被导针临时固定。愤节脱位合并股骨干骨折的治疗则不同于前者，需要尝试对其进行闭合复位。如果遇到困难，则需要等患者带到手术室并在骨折近端打1根斯氏针以辅助复位。

肢体同侧股骨颈和股骨干骨折

同侧股骨颈骨折伴随股骨干骨折约见于9%的时间。股骨颈骨折的及时诊断对于预后起到至关重要的作用，对伴随的股骨颈骨折的延迟诊断会造成灾难性的并发症。需要反复检查影像资料以避免这种情况的发生。

股骨骨折的影像评估包括股骨的前、后位X线片及侧位X线片，还需要拍摄骨盆的前后位X线片及患侧髋部的侧位X线片。由于难以获得股骨骨折患者的患侧髋部高质量侧位X线片可以在每一位由钝挫伤造成股骨骨折的患者身上使用骨盆CT扫描。骨盆CT扫需要包括冠状面和矢状面的重建影像。

如果术前诊断为股骨颈骨折，则需要先处理股骨颈骨折，再处理股骨干骨折。如果骨折有移位则需要经Smith-Petersen或Watson-Jones人路进行切开复位，并且用空心螺钉或加压螺钉固定（图55-59）。无移位时也可用上述两种方法固定。如前面股骨颈骨折部分提到的，复位和固定需要在骨折床上完成，以便提供最高质量的侧位影像。

对于股骨干骨折合并非移位的股骨颈骨折，可以使用一个简单的装置（顺向重建钉）进行治疗，不过这在技术上很难实现，而且有发生并发症的潜在风险为避免漏诊合并的股骨颈骨折，髓内钉放置后需要进行实时的X线透视，以及手术室麻醉状态下的下肢内旋的骨盆前后位 X 线摄像。

尽管进行了如上步骤，还是有可能漏掉一部分股骨颈骨折，因此，如果患者主诉髓部疼痛,则需要重复进行X线透视如果股骨颈骨折在安置髓内钉（图55-60）后确诊，治疗选择要基于骨折的移位程度及所用的髓内钉系统。若此阶段还没有发现股骨颈的骨折，则很可能由于骨折无移位或微小移位。

如果骨折无移位且髓内钉具有重建功能选择，则标准的近端交锁钉可以更换为2个头钉。通常需要向头端或尾端调整髓内钉以便安放2个近端头钉。如果必须进行这种调整，则需要使用2 枚导针穿过股骨颈以防止骨折移位。如果骨折不能用髓内钉进行重建，则可以在其周围加用空心螺钉。

Ostrum 等报道了92例股骨近端骨折合并同侧股骨干骨折的病例（其中68例为股骨颈骨折）。其中只有15例股骨颈骨折的分型为经颈型和头下型且所有92例当中只有39%发生了骨折移位。所有的骨折均以髋部滑动螺钉或空心螺钉治疗。68例股骨颈骨折中有2例（3%）发生了骨折不愈合92例股骨干骨折有8例（8%）发生了延迟愈合或不愈合，需要二次手术干预。两种固定器械间的疗效比较没有差异。

有同侧股骨干合并股骨颈骨折的患者可以在术后前10~12周采取足尖踮地的方式行走。

本文来源： 骨肌生物力学研究

责任编辑： 向宇

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