浅谈 ｜ 医保结算单和费用清单的解读

上一期我们介绍了门诊发票，这一期我们介绍另两种在保险理赔中常见的票据——医保结算单和费用清单。这两种票据之间有什么区别呢？小编带领大家全方位了解一下。

一、医保结算单和费用清单是什么？

医保结算单和费用清单都是在医保定点医疗机构结算完成后开具的票据，但医保结算单是汇总的数据单，费用清单则包含详细的费用明细。

在住院、手术、慢病诊治后，我们向医保部门申请费用结算时，需要提交凭证，医保结算单和费用清单便是医保结算明细的证据单。

医保结算单和费用清单在商业保险医疗赔付中经常用到，因为商业保险会根据是否含医保而决定赔付的比例。

二、开具医保结算单和费用清单的用途是什么？

看病结束，参保人刷医保支付医疗费用后，医院可以开具医保结算单和费用清单。同时，一些省份也可以关注当地的医保公众号，在上面直接申请医保票据的打印。

单据上会有参保人的基础信息、医疗机构信息、就诊相关信息，还有住院的具体费用信息，包括总费用、自付费用和医保记账报销的费用等。

这里一些朋友会有疑惑，说已经开具门诊发票或住院发票了，为什么还要另外开医保结算单和费用清单呢？他们之间是不同的吗？

医疗结算单、费用清单和住院、门诊收费票据并不完全相同，他们是更详细的费用清单，可以方便保险公司仔细计算和审核应该报销的钱，用以明确哪些是医保报销范围内，哪些是不属于医保范围。

不过，有些医院把医保结算单和门诊、住院发票融合到一张纸上了，各地情况有所不同，具体需咨询所在的医院。

三、医保结算单和费用清单的简单解读

（一）医保结算单

现在我们通过实际的一张医保结算单来解读上面的费用信息，虽然看起来条目很多，但其实记住四个公式就能明白各个字段的意思含义。

1、“政策范围内费用”。怎么知道在医保政策报销范围的费用？

公式：政策范围内费用=总费用-全自费-乙类自付-超限价金额

例如：在职职工李某医疗总费用为 7867.58 元，全自费金额 412.2 元，乙类自付金额 259.96 元，超限价自费费用 0 元。经过公式计算后，符合“政策范围内费用”为 7195.42 元。

具体可以结合下图来看，更加直观：

2、“实际报销费用”

有了政策范围内的费用，接下来是计算实际的报销费用。

根据职工医保、居民医保的不同，以及在职人员和退休人员的区别，在不同等级医院有不同的起付线及报销比例。例如：李某住院起付线为 600 元，报销比例为 60%。

公式：医疗保险统筹基金报销费用=（政策范围内费用-起付线）×报销比例

即：（7195.42-600）×60%=3957.25元。

上面是医保统筹报销的金额，最后的医保报销合计会包括别的类目的报销和救助。

公式：医保报销合计 = 统筹报销 + 大病报销 + 大额报销 + 公务员补助 + 医疗救助

即：3957.25 = 3957.25 + 0 + 0 + 0 + 0

3、“现金”

医保报销合计之外，总费用剩下的就是现金了，是自己掏钱的部分。

公式：现金 = 总费用 - 医保报销合计。

即：3910.33 = 7867.58 - 3957.25

（二）费用清单

详细的费用清单有详细的门诊慢特病诊疗信息、住院诊疗信息和医疗收费信息。在医疗收费信息部分，我们可以看到费用清单将医保结算单的汇总金额细化了，这可以方便医保机构计算理赔的金额。

四、医保结算单和清单的智能识别解析技术

目前，国内上市险企的AI技术布局已较为深入。在AI大模型催化下，各个场景都依靠AI技术实现了降本增效。其中，AI在核赔理赔领域有广泛探索，在线定损、在线理赔为主要应用场景。

例如深智恒际的“慧识票”产品，将理赔流程分成智能收单「AI Camera」、智能初审「AI Classify」、智能录入「AI OCR」、智能扣费「慧医保数据库」、智能理算「自动理算引擎」、智能审核「AI Interpretation」, 逐步具备了搭建完整智能化理赔服务的能力，将这些核心能力整合为“智能理赔服务”赋能保险公司的服务。可识别覆盖医疗理赔的所有常用单证，将理赔核赔效能提升 70%。

其中，最近深智恒际最新发布的智能编辑器产品是基于OCR识别结果，辅助业务快速录入和核对清单细目名称、金额、医保等级、所属大类等字段。

产品特色：

• 智能识别：OCR检测识别图片中文字信息，并生成基于图区的电子化表格。
• 批量提取：批量提取图片中的行与列到录入区。
• 批量填入：相同内容批量填入。
• 筛选核对：筛选细目所属大类、医保等级等属性后，汇总金额与图区中的金额进行交叉核对。
• 双向随动：图区与录入区光标位置双向随动。