江苏
小肠复发性出血占消化道出血病例的5-10%，治疗仍然是困扰医学界的难题。11月1日，国际顶尖杂志《新英格兰医学杂志（NEJM）》（IF：158.5）在线发表了由上海交通大学医学院附属仁济医院消化科戈之铮、陈慧敏团队领衔完成的一项多中心随机对照试验的临床研究成果“Thalidomide for Recurrent Bleeding Due to Small-Intestinal Angiodysplasia”。这项安慰剂对照试验结果显示，沙利度胺治疗可减少因小肠血管发育不良引起的复发性出血患者的出血。研究成果填补了该疾病领域的治疗空白。
该研究由上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科戈之铮教授、陈慧敏副主任医师团队牵头组织联合陆军军医大学第二附属医院（新桥医院）、海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）、北京协和医院、复旦大学附属华山医院、上海市第一人民医院、上海交通大学医学院附属新华医院、复旦大学附属中山医院、南方医科大学南方医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院等十家医院共同完成。
胃肠道血管发育不良（gastrointestinal vascular malformation，GIVM）是一种明显的血管异常，其组织学特征为黏膜和黏膜下层壁薄缺乏平滑肌层且伴未成熟的异常血管生长及毛细血管的局灶性积聚和扩张。GIVM可累及整个消化道，多数患者表现为反复隐匿性消化道出血，其中约70%～90%的病灶源于小肠血管发育不良（small intestinal angiodysplasia，SIA），40%～75%的病变为多发性。GIVM病灶往往隐匿、多发，且易于再生，给临床诊治带来了前所未有的困难和挑战。其中约50%的患者需要反复住院诊治或以输血补液等支持治疗而维持生命，严重影响患者的正常工作、生活和出行，不可避免地给患者及其家庭和整个社会带来沉重的精神和经济负担。此外有12%～27%的GIVM表现为消化道急性大出血，总体危及患者生命者可达35%。
该研究进行了一项多中心、双盲、随机、安慰剂对照试验，历时6年，以确证沙利度胺治疗 SIA 引起的复发性出血的疗效和安全性。纳入150例年出血≥4次的 SIA 患者，按1：1：1随机分配至100mg沙利度胺组、50mg沙利度胺组和安慰剂组。将治疗4个月停药后继续随访1年内的年平均出血次数较治疗前1年减少≥50%的受试者百分率作为主要终点。次要终点包括患者治疗前后的输血总量、因出血住院总次数、平均年出血住院次数、平均住院时间年、平均出血次数、平均出血持续时间和平均血红蛋白水平等变化。
研究结果显示100mg治疗组、50mg治疗组和安慰剂组的停药后的持续止血有效率分别为68.6%、51.0%和16.0%（P < 0.001）。此外，患者输血总量、因出血住院总次数、平均年出血住院次数和平均住院时间在沙利度胺治疗组中均有显著降低，其他次要终点包括年平均出血次数、平均出血持续时间和平均血红蛋白水平等变化也均与主要终点方向一致，完全支持主要终点的结果。在这项安慰剂对照试验中，沙利度胺治疗导致 SIA 复发性出血患者的出血减少。
该研究是全球首个探究沙利度胺治疗 SIA 所致消化道出血有效性的前瞻性、多中心、双盲、随机、安慰剂对照临床研究，确证沙利度胺可显著减少 SIA 所致难治性小肠出血的出血次数，且停药后仍存在相对持续长期有效的作用。
研究打破了目前临床上小肠血管畸形无良好方法可医，无特效药物可治的僵局，避免了需长期服药而导致不良反应增加及依从性下降的不利治疗局面，有望彻底改变全球 SIA 出血的治疗现状，并改写国际指南。
本论文通讯作者为上海交通大学医学院附属仁济医院消化科戈之铮教授，第一及共同通讯作者为仁济医院消化科陈慧敏副主任医师，共同第一作者为吴姗主治医师（2018年仁济医院消化科博士毕业，现为上海交通大学医学院附属第六人民医院消化内镜中心主治医师）。
编辑、审核：大可
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