主治医师水平更高？医生的临床能力和职称正相关吗

从医生的常规晋升路径可知，主任医师起码由10年以上的主治医生逐级晋升而来。这意味着，一般而言，主任医师比主治年资更高，经验更丰富。这个筛选机制虽然不能保证100%的公平，但起码保障了绝大部分的主任医师是一个科室临床水平更高的人才来担任的。

撰文 |吴小飞

近期，有医生社群发起“职称能在多大程度上证明医生水平”的临床诊疗能力讨论，其中“主治医师的临床诊疗能力高于职称更高的医师”成为讨论焦点。

按照中国的医生职称评审体系，对于已经取得从业资质的医生群体，按照职称的高低，由下而上依次是住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师。

根据2021年国家卫健委等部门发布的《卫生专业技术人员职称评价基本标准》，取得中级职称的主治医师的基础门槛为：博士生取得规培证、本科及硕士生规培合格后从业2年、本科生经执业医师注册后从业4年等；而高级职称的主任医师为：具备大学本科及以上学历学位，担任副主任医师满 5 年，而副主任医师需要担任主治医师职务满 5 年才可能被评聘。

针对热议话题，多名来自不同科室的主治医师和主任医师从不同的视角，向“医学界”阐释了医生临床诊疗能力与职称错位的问题及其发生机制。鉴于不同层级、不同区域医院在医疗水平和从业者门槛等方面的差别，本文所述情况医生临床能力的差异，一般指受访者所在的同一级别同一科室内的情形。

确有下级医师的临床能力更高

“临床中，下级医师的专业能力高于上级医师的并不少见，比如副主任医师高于主任医师。个别情况下，主治医师甚至有可能高于主任医师。” 淄博市第一医院血液内科原副主任周其锋说。

1994年5月，周其锋被聘任为淄博市第一医院血液内科主治医师，并于1997年12月晋升为副主任医师，但从副主任医师晋升到主任医师却用了整整二十年时间。“在我还是副高的时候，跟正高的差距是非常小的，甚至我的科研能力还比某些主任医师强一些，毕竟我有海外科研深造的经历”。

“之所以在副高的职位上‘卡’了二十来年，是因为我此前放弃了在科研领域的深耕。”周其锋说。他介绍，二十多年前在海外求学回国后，他也曾致力于科研，但在瑞典发表的SCI论文，却没有获得有关部门的认可。在他看来，一般地级市三甲医院的软硬件条件，很难完成高标准的基础科研项目，他也不愿意“为了晋升而学术造假”，所以就把主要精力都投入到了提高临床诊疗水平方面。

而在中国，晋升主任医师，要综合考评医师的临床、科研和教学等方面的能力。除了学历、从业年限这些“硬件”，还需要某些“软件”指标。“软件指标方面，主要是科研、论文、专利、著作等”。周其锋认为，他不能晋升的主要原因，就是科研、论文等方面存在不足。

受访的多位三甲医院主任或主治医师均表示，在其规培实习或者正式执业之后，都遇到过下级医师的临床能力高于上级医生的情况。不过因为医学的复杂性和分科的细致化，如何界定或者评价一位医师的临床水平高低，亦没有统一的标准。

在内科领域，周其锋表示，医生的临床诊疗水平更加依赖于其逻辑思维及综合判断能力，这些都需要一定的经验积累来实现。不过，由于某些年轻主任医师科研水平很高、且发表论文很多，因此晋升主任医师也会很早，但其临床诊疗水平未必一定超过某些资深的主治医师。

而外科，临床水平的高低就很容易被识别。“即便大家都是按照指南完成规范动作，但手术水平的高低还是很明显的，比如患者伤口的处理是出血多还是出血少，手术创口是大还是小，整个操作流程是熟练还是笨拙，就像庖丁解牛一样，技法还是有高低之分的。” 北方地区某三甲医院的心胸外科主任李铭告诉“医学界”。

李铭也曾遇到主治医生的手术能力较高的情况。他举例说，“北京某个家肿瘤医院的主治医生，手术技能精湛，在业界颇有口碑，比很多医院的科主任水平都高，这位主治经常全国各地飞刀，但因为醉心临床，所以迟迟未能晋升。

苏北人民医院心脏大血管中心主任唐程斌还提到，一些年长的科主任也会因为过分依赖经验，医学知识更新不及时，而作出并不优于下级医生的治疗方案。“很多年前要给病人做胃肠道肿瘤切除，一般而言做这类手术要清扫患者淋巴结，把淋巴结送去做病理分析，然后根据病理分期做放化疗方案，但当时那位高年资的主任不同意，直接拿掉肿瘤，很固执的认为清扫淋巴结没有意义。”

值得一提的是，数名受访者还提到，在外科领域，因为海量、长期手术需要医生具备较强的体力和精力，所以在一般35~55岁之间属于职业黄金期，而年长的高职称医生会因为体能、学习力、视力等问题受限，客观上会影响临床表现力。

一般而言，一个科室有限的主任医师名额，也会使得符合资质的医生无法晋升。北方地区某知名三甲医院的重症科主治医师陆广介绍，职位晋升通常要通过考、评、聘三个阶段。“我早在三年前就通过副主任医师的评审了，但因为岗位编制有限，所以未能正式聘用晋升。”

陆广还强调，对于重症科而言，因为患者病情的复杂性和多样性，使得治疗方案或最终的治疗效果也面临着复杂的科研、临床和人文的评价角度，任何单一标准衡量“水平”高低均有失妥帖，即便仅考虑临床治疗方案，也会因为个体认知的差异而存在不一样的衡量标准，因此很难简单说谁的水平更高。

主任医师的能力更为综合

综合受访者介绍，在现实环境中，除了前述情况，医生晋升还有很多偶然因素，比如一些政策性提拔和激励，例如在重大公共卫生事件中做出突出贡献，在科研方面取得瞩目成绩。“业内有个现象，就是说有些大夫院外比院内出名、国外比国内出名，这种一般都是说科研方面的，临床厉害的，一般大家都知道。”陆广说。

不过，在临床上，即便有主治医师能力高于主任医师，也只是少数现象。受访的多位医师均强调，大部分情况下，主任医师往往也是一个科室的临床尖兵和骨干力量，毫无疑问的代表着更高的临床诊疗能力和医疗水准，且这一情况的权重超过90%。

从医生的常规晋升路径可知，主任医师起码由10年以上的主治医生逐级晋升而来。这意味着，一般而言，主任医师比主治年资更高，经验更丰富。“这个筛选机制虽然不能保证100%的公平，但起码保障了绝大部分的主任医师是一个科室临床水平更高的人才来担任的，这点毋庸置疑。” 李涛说。

以外科为例，常见的手术类型分为四级，级别越高则意味着手术的难度越大。“一般而言，只有主任医师才能操刀四级手术，主治只能操刀三级及其以下，如果主治上四级手术，只有在主任的指导下才能完成。”李铭说。这意味着，主治医师的手术水平再高，对于四级手术这样规格较高的复杂手术，只能由主任医师主导，主治医生没有权限去操作，也很难有能力去完成。

在外科，医生的成长和进步，较为依赖上级医生的“传帮带”。李铭作为资深主任，对此感触颇深，“做手术是需要天赋的，尤其是复杂的手术，一个优秀外科大夫需要突破很多心理障碍。我出差时一些手术他们（下级医生）都不敢做，都攒到我回来在旁边看着才敢动。” 科室主任，往往起到“定海神针”的作用。

而在内科，丰富的经验对临床诊疗影响重大。周其锋举例，2014年前后，其所在科室曾收治一位全血细胞减少（白细胞、红细胞、血小板均减少）的病人，在其他医院做上腹部彩超未提示“脾肿大”，但实际上有脾肿大。由于腹部彩超结果的误导，使得血液科医生们无法确诊患者到底是什么疾病。

“后来，我们主任亲自去摸了摸患者腹部，回来让我们也去摸摸病人腹部，结果发现患者脾脏肋下6厘米，有明显脾肿大，结合病人各项检查，最后确诊患者是骨髓纤维化。”

不过，作为一个科室带头人的主任，其肩负职责的多样性，远非临床水平高就足以胜任的，往往要同时兼顾医疗、科研、教学、管理等方面的工作。权威医院的知名科室主任，往往还有很多学术兼职、国际交流任务以及社会任职。

唐程斌作为90后，晋升科室主任已有几年，身份切换后，他深刻的感受到，作为科室管理层，如何引领学科的发展、带好团队、培养人才；如何协同人才、处理好大事小情；如何协调好科室内外、整合资源和力量……极大的考验着主任医师的综合能力，而这些工作的完成，“光会开刀是远远不够的。”

就患者的临床需求而言，很难识别在具体就医时，到底是主治医生较好还是主任最佳，受访的医生们也不同的建议。

“即便我们是医生，我们也只是了解自己科室医生的水平，家里有看病需要的时候，也需要四处打听。”李铭说。他建议，如果患者及其亲属在就诊的医院有熟悉的医务人员，可以结合自身的病情去先去了解下对应科室的主治或者主任，到底哪位临床水平更高，或者与自己的病情更对口；如果没有内部了解的渠道，一般而言最好优先相信主任医师。

陆广认为，中国的医学教育同质化程度较高，对于常见病的诊疗，主任医师和主治医师的水平接近，所以患者的普通诊疗需求主治医师就足以覆盖。如果患者病情严重、复杂或者辗转多家医院未能有效确诊的疾病，建议优先考虑主任医师。

不过，唐程斌对前述优先次序持有不同看法。“患者因为不具备医学背景，难以预判自己需要看什么医生，往往小病‘大’看，不管什么病都挂主任号、挂专家号，这其实对医患双方都不利，如果一个主任一天看100个病人，那么很难详细的去问询到每一位患者的情况，这可能对真正病情复杂的患者很不利。”

唐程斌认为，鉴于中国医疗资源分布的不均衡和分级诊疗未能有效运转，从医生的角度，希望在普通门诊的阶段，患者优先考虑主治医师，“对患者也没有损失，因为主治医师看不了的会去请教更高水平或更对口的专家。”如果是涉及入院治疗、手术等情况，则建议优先考虑主任医师或者专业更对口的医师。

（应受访者要求，李铭，陆广为化名）

来源：医学界

责编：田栋梁

编辑：赵 静

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