心电图、心肌标志物均指向急性心梗，造影却无异常，这个病因导致患者死亡

*仅供医学专业人士阅读参考

内附病例，边学边记！

撰文 | 小可真

急性心肌梗死是一种最常见，也是最危险的冠心病类型，因其具有明确的诊断标准，所以临床上其误诊率和漏诊率都不高。但下面这位患者是急性心肌梗死吗？

场景一：门诊

今天是一年中普通的一天，但门诊的一位患者让今天变得不太普通。这是一名58岁的中年男子，主因心悸和喘憋7天就诊，门诊王主任一边询问患者临床症状和既往史，一边测量患者的生命体征。

“您这几天不舒服的时候有胸痛吗？”

“没有。”

“您既往有心脏病史吗？”

“没有。”

“您既往有什么基础病吗？”

“一年前我得了食管癌，经过治疗已经基本上好了。”

电子血压表显示心率102次/分，血压100/69mmhg，血氧饱和度94%。

“您先去做一份心电图吧。”王主任说。

王主任继续接诊后续到来的患者。

当这位患者拿着心电图（图1）回来后，王主任的眉头紧蹙，表情显得有些紧张。随即他掏出手机拨通了科室电话。

图1 就诊时心电图

“小李，我在门诊接诊了一位急性心肌梗死的患者，赶紧通知导管室，准备做急诊冠脉造影！”

“收到，主任。”

王主任立即安排门诊护士带着这位患者和家属去办理住院手续。

场景二：病房和导管室

接到王主任电话的小李医生急忙通知启动导管室，并准备接待这位患者。

当这位患者进入病房后，护士迅速建立静脉通路、抽血、吸氧，小李医生看到门诊的这份心电图后也感到病情紧急，在迅速书写完病历后，患者被送入导管室完成冠脉造影，但结果令人惊讶——冠状动脉未见明显狭窄，更令人匪夷所思的是术后的心电图相比门诊心电图竟没有明显变化。

故事到这，手机前的您当遇到这种情况时会考虑什么原因？不着急回答。

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故事继续。

患者入院时的化验结果出来了，肌钙蛋白I为0.23ng/mL（正常范围，0–0.03ng/mL），B型钠尿肽水平为1468pg/mL（正常值，0–100pg/mL）。此后的几天，多次复查心电图都与首次就诊时无异。后来的心脏彩超给诊断带了一些线索——左心室后内侧区域有一个不规则且不均匀的回声肿块（直径7.1*6.2cm），左室射血分数48%（图2）。

图2 心脏彩超

巨大的肿块无法通过超声判断性质，经过科室讨论，最终患者进行了核医学检查，结果显示氟[18F]脱氧葡萄糖在肿块内高度摄取（图3），经肿瘤科会诊，考虑食管癌转移至心肌所致，而心电图也与此相关。经过10余天保守治疗后，患者死亡。

图3 心肌核素检查

到此，故事结束，手机前的您是不是也感到出乎意料？我想借此把谈一下自己看完这篇病例报道的感受。

1、我们在第一眼看到这份心电图时，可能几乎都会认为是急性心肌梗死，因为心电图显示II、III、aVF、V5和V6导联ST段抬高，而对应导联出现ST段压低，但却没有动态变化。

而心脏彩超和心肌核素显像也确实提示左室下、后、侧壁心肌损伤。但细心的作者发现II、III、aVF、V5和V6导联的PR段压低，对应导联的PR段抬高，这是很少见。

文中解释可能与肿瘤转移引起的局部心包炎有关，毕竟没有做病理检查，很难下定论。其实我们在临床上见到的急性心包炎不多，根据教材所讲，多为广泛导联的ST段抬高，没有明显的对应关系，持续一段时间后才会恢复正常。因此，这份心电图非常具有迷惑性。

2、基于这份心电图，再结合心肌损伤标志物首先应该考虑急性心肌梗死，毕竟这个病最常见，常见方法是冠状动脉造影，当造影发现没事时，我们也不能掉以轻心，需要警惕另外一类致死性疾病——主动脉夹层，这时我们需要回顾一下造影结果，必要时还要进行升主动脉造影。

3、正如该病例报道所说，肿瘤侵袭心包较心肌更为常见，这是什么原因呢？扫描下方二维码或点击文末阅读原文链接，进入医生站网页版，无需下载APP，这篇文章《为什么心脏极少得癌？帮你解开心中的疑惑》，里边说的很详细，有兴趣的您可以看一下。

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参考文献：

[1]Zhangli Yang,et al.What Is the Truth Behind Abnormal ECG Changes?Circulation.2023;147:175–177.

责任编辑：肖小燕

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