口服降糖控制不佳，透过真实病例看T2DM患者治疗新选择！

*仅供医学专业人士阅读参考

病程30年，合并糖尿病肾病和视网膜病变，如何实现兼顾有效降糖与控制并发症恶化？一起来看看吧！

近年来，2型糖尿病 （T2DM） 在研究创新治疗的路上不断探索，基于T2DM多重病理生理发病机制及不同降糖药物之间的协同作用，基础胰岛素与胰高糖素样肽-1受体激动剂 （GLP-1RA） 联合治疗逐渐受到临床医生的认可。德谷胰岛素利拉鲁肽注射液将基础胰岛素与GLP-1RA合二为一可谓突破性尝试，并在临床实践中积累了越来越多的应用经验，逐渐成为糖尿病治疗新趋势。

德谷胰岛素利拉鲁肽注射液是全球首个基础胰岛素GLP-1RA注射液，为帮助临床医生更全面和深入了解这一新型药物，让我们透过中部战区武汉总医院任虎君医生提供的病例，一起来看看！

患者，男，55岁。

主诉：间断口干、多饮、多尿8年。

现病史：8年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，就诊于当地医院，发现血糖升高，空腹血糖（FPG）15.0mmol/L，餐后2小时血糖（2h-PPG）19.9mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，予“二甲双胍0.5g 每日三次（tid），格列美脲1mg tid”口服，未规律监测血糖，近半年偶测血糖FPG 9-10mmol/L，餐后2小时血糖10-14mmol/L，2月前发生低血糖，调整降糖方案为“二甲双胍 0.5g 每日两次（bid），益元降糖丸6g tid”，血糖控制不佳，感乏力，视物模糊，体重减轻，我院门诊测空腹血糖9.8mmol/L。

既往史：高脂血症病史8年；高血压病史8年。

个人史：吸烟史30年，20支/天；饮酒30余年。

家族史：父亲患糖尿病。

体格检查：

一般情况：体温 36.3℃；呼吸 18次/分；心率 76次/分。

系统检查：头、颈、淋巴结、心、肺、腹部、四肢、专科检查未见异常。

实验室检查：

注：2h-餐后血糖（2h-PPG）、空腹血糖（FPG）、估算的肾小球滤过率（eGFR）。

既往血糖监测及低血糖发生情况：

自我血糖监测平均血糖：9-10mmol/L

既往是否发生过低血糖：发生过低血糖

临床诊断：

1.2型糖尿病伴血糖控制不佳

2.糖尿病肾病G3A3

3.糖尿病性视网膜病变

4.糖尿病性周围血管病变

5.糖尿病性周围神经病变

6.慢性肾功能不全 CKD3期

7.高血压

8.高脂血症

9.脂肪肝

10.痛风

患者治疗方案、剂量调整及血糖变化：

该患者55岁，糖尿病病程8年，既往服用两种口服降糖药（二甲双胍＋格列美脲）后血糖控制不佳，FPG 9-10mmol/L，2h-PPG 10-14mmol/L，2月前发生过低血糖。后调整降糖方案为二甲双胍＋益元降糖丸，血糖仍控制不理想，FPG 9.8mmol/L。患者合并有糖尿病肾病、糖尿病性视网膜病变、糖尿病性周围血管病变、糖尿病性周围神经病变，同时伴有高血压、高脂血症等代谢紊乱。基于患者的临床特点，在选择治疗策略时，降糖及有效延缓糖尿病并发症的发生发展是优先考量要点；再考虑到患者BMI和低血糖等情况，也要考量治疗药物在低血糖发生以及体重增加方面的风险。

T2DM是一种进展性疾病，随着病程的进展，血糖有逐渐升高的趋势，控制高血糖的治疗强度也应随之加强[1]。一项多中心、横断面研究纳入24266例T2DM患者的研究显示，空腹及餐后高血糖是导致视网膜病变及肾病主要因素[2]。由此可见，为防止糖尿病并发症不断恶化，该患者的关键在于控制血糖。

在控制血糖方面，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液全球III期临床试验——DUAL系列研究显示[3-11]，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗后患者HbA1c均降至7％以下，HbA1c达标率最高为89.9%。在安全性方面，DUAL系列研究结果显示[3-11]，应用德谷胰岛素利拉鲁肽注射液，患者发生低血糖风险较低，低血糖发生率为0.16-3.5事件/患者年。在体重获益方面，应用德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗26周后，T2DM的患者平均体重下降0.9kg，体重获益明显[12]。在代谢获益方面，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液可显著改善心血管代谢指标，包括收缩压和血脂谱[5,7]。在依从性方面，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液每日注射一次即可控制全天血糖，且不受进餐影响，对患者生活影响较小，使患者更易接受该治疗方案并长期坚持，有助于提高患者依从性。

基于该患者的临床特点以及循证证据，最终我们为患者选择的治疗方案为“德谷胰岛素利拉鲁肽注射液18剂量单位 qd和恩格列净口服10mg qd”的治疗方案。根据患者个体化情况，从德谷胰岛素利拉鲁肽注射液18剂量单位调整为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液20剂量单位。在患者应用德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗4周后，随访结果显示，患者血糖情况得到很大程度的改善，2h-PPG从18.1mmol/L下降到7.6mmol/L，FPG从9.7mmol/L下降到5.1mmol/L，体重从71kg下降到69.5kg，该治疗方案令医患双方均感满意。

专家简介

任虎君

主治医师，在解放军中部战区总医院内分泌科工作至今。长期从事于糖尿病、甲状腺、痛风、骨质疏松等内分泌疾病诊治工作，目前担任武汉医学会内分泌代谢专业委员会青年委员。曾参与多项国家及省部级重点课题研究，发表核心期刊论文数篇。

参考文献：

1.中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J].中国实用内科杂志,2021,41(09):757-784.

2.Liu G, et al. Diabetes Metab Syndr Obes. 2020 Nov 27;13:4651-4659.

3.Billings LK, et al. Diabetes Care. 2018 May;41(5):1009-1016.

4.Gough SC, et al. Diabetes Obes Metab. 2015 Oct;17(10):965-73.

5.Buse JB, et al. Diabetes Care. 2014 Nov;37(11):2926-33.

6.Linjawi S, et al. Diabetes Ther. 2017 Feb;8(1):101-114.

7.RODBARD H W, BODE B W, HARRIS S B, et al. Safety and efficacy of insulin degludec/liraglutide (IDegLira) added to sulphonylurea alone or to sulphonylurea and metformin in insulin-naïve people with Type 2 diabetes: the DUAL IV trial [J]. Diabet Med, 2017, 34(2): 189-96.

8.LINGVAY I, PÉREZ MANGHI F, GARCÍA-HERNÁNDEZ P, et al. Effect of Insulin Glargine Up-titration vs Insulin Degludec/Liraglutide on Glycated Hemoglobin Levels in Patients With Uncontrolled Type 2 Diabetes: The DUAL V Randomized Clinical Trial [J]. Jama, 2016, 315(9): 898-907.

9.BILLINGS L K, DOSHI A, GOUET D, et al. Efficacy and Safety of IDegLira Versus Basal-Bolus Insulin Therapy in Patients With Type 2 Diabetes Uncontrolled on Metformin and Basal Insulin: The DUAL VII Randomized Clinical Trial [J]. Diabetes Care, 2018, 41(5): 1009-16.

10.SESTI G, BARDTRUM L, DAGDELEN S, et al. A greater proportion of participants with type 2 diabetes achieve treatment targets with insulin degludec/liraglutide versus insulin glargine 100 units/mL at 26 weeks: DUAL VIII, a randomized trial designed to resemble clinical practice [J]. Diabetes Obes Metab, 2020, 22(5): 873-8.

11.Philis-Tsimikas A, et al. Diabetes Obes Metab. 2019. 21(6):1399-1408.

12.HARRIS S B, KOCSIS G, PRAGER R, et al. Safety and efficacy of IDegLira titrated once weekly versus twice weekly in patients with type 2 diabetes uncontrolled on oral antidiabetic drugs: DUAL VI randomized clinical trial [J]. Diabetes Obes Metab, 2017, 19(6): 858-65.

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