科普｜胃造瘘，那些应该知道的事

“人是铁，饭是钢，一顿不吃饿得慌"，进食为机体提供蛋白、糖及脂肪以及新陈代谢的原料，从而维持生存。然而在多种疾病状态下（例如神经系统疾病、食管癌等），很多人丧失经口进食能力和途径，导致营养不良、全身衰竭，导致死亡。

经鼻置管，通常称为“胃管”，可以提供短时间的营养通路，但是仍然有其不便之处，如：胃管经鼻孔插入，会造成鼻孔及咽部不适，且影响美观。管道经过贲门，贲门长期处于半开放状态，易导致呕吐误吸并发症；胃管的长期使用会变硬、被腐蚀，管道压迫会造成胃溃疡出血；很多患者因为更换不便，往往超期使用，造成不良后果；食物及药物研磨不细容易堵管，且不易疏通；胃管的位置及深度脱离原来的位置，造成安全的问题。故这种方法不适合长期需要管道喂养的患者。

胃造瘘（gastrotomy）的出现给长期无法经口进食的患者带来了福音。胃造瘘包括多种引导方式，包括：外科手术、内镜引导、透视引导。需要胃造瘘的患者往往基础健康条件比较差，全麻和手术风险较大，故目前操作已趋于微创化。目前国内最为普遍的是内镜引导下胃造瘘（PEG），采用拉出法（Pull-out）置入胃造瘘管。部分患者需要同时满足胃减压和肠内营养的需求，部分粗的胃造瘘管道，允许在其中置入肠管进行肠内营养。此外还有商品化的耗材可以提供Introducer 法置入胃造瘘管。作为考虑胃造瘘的病患，需要知道如下事项：

1、是不是只有“渐冻人”才需要胃造瘘？

除外“渐冻人”（运动神经元病），还有因各种原因不能经口进食者，且短期内不会很快恢复，通常以6周为限。

神经系统疾病：主要是神经系统疾病，如中风后遗症、球麻痹，痴呆、昏迷等。各种肌病导致的吞咽困难。神经性厌食。

解剖性因素：外伤、食管癌、鼻咽癌、舌癌、颌面部肿瘤等造成进食困难。

全身性疾病：导致严重营养不良，需要营养支持。

2、哪些患者不适合做胃造瘘？

不能通过胃镜是PEG的禁忌症，但目前国内有经透视和CT引导下胃造瘘成功的案例。对于生存时间不超过数周患者，以无创方法为主，有创胃造瘘往往并不能延长生存时间，且并发症较多；存在解剖上的困难，胃切除或者胃的静脉曲张或者不能将胃壁和腹壁贴近者就无法形成窦道；急性胰腺炎或腹膜炎，胃造瘘易导致感染发生和播散；肠梗阻无法解除；全身凝血障碍未经纠正，这些情况并不适合微创下胃造瘘。

3、胃造瘘有哪些优点？

改善了患者的舒适度：胃造瘘因为管道不经过鼻咽和食管，故不会引起鼻咽不适、糜烂、出血、狭窄等症状。

减少了感染等并发症：明显降低了吸入性肺炎等多种并发症。

减少了堵管等护理工作：胃造瘘管通常粗细在14-24Fr之间，且较短，不宜堵管，且造瘘管绝大部分都位于体外，容易疏通。

保持患者外表尊严：去除鼻部管道，可保持患者形象，参加社会活动。

4、胃造瘘有哪些并发症？

包括麻醉、内镜操作、胃造瘘三方面的并发症。

同胃造瘘操作相关的并发症，主要是指出血和腹腔器官的损伤。

同造瘘管长期留置导致的并发症，包括：感染、瘘口扩大、瘘管形成、固定器植入综合征、胃造瘘管相关（滑脱、阻塞及断裂）、肠内营养并发症。

其中固定器植入综合征是指造瘘管内固定部分嵌入胃壁或从胃壁脱出，通常是因为固定时候长期过度牵拉管道，如不及时处理，可引起出血、穿孔、腹膜炎和腹腔脓肿等并发症。

5、应该选择什么样的医院去做胃造瘘？

通常而言，各地三甲医院，特别是大学附属医院，可以开展该项手术。患者家属，也可以咨询消化及内镜门诊，确定手术指征及手术方式。

专家都会将自己的特长，在专家介绍内说明。可选择具有内镜下操作和胃造瘘的专家进一步咨询。

部分医院介入科可开展透视引导下胃造瘘（PRG），可向专家进一步咨询。

6、如何选择PEG和PRG？

PEG和PRG的区别为不同的影像学引导方式。相对应的造瘘方式不同。PEG为内镜下引导操作， Pull-out和Introducer 两种造瘘方法都可以使用，不同的操作医生所擅长的方式不同，尽量选择擅长的造瘘方法进行操作。PRG为透视引导下操作，通常采用Introducer造瘘法。

7、如何选择造瘘方式和造瘘管？

选择哪一种造瘘方式和造瘘管还需要考虑如下方面：

1） 管道粗细：管道越粗，越不易堵管，目前商品化可选择的耗材为14-24Fr。

2） 普及性：PEG，Pull-out法更为普及。

3） 局部感染率：Introducer 法胃造瘘局部感染率更低。

4） 肿瘤患者：口咽肿瘤、食管癌患者，建议Introducer 法胃造瘘。

5） 是否再次胃镜更换造瘘管道：Introducer 法胃造瘘因为使用球囊管，故无需胃镜更换管道。绝大部分的Pull-out法胃造瘘需要再次胃镜更换管道。

6） 是否有胃减压和肠内营养需求：建议置入大口径胃造瘘管，且此耗材具有配套的空肠管道和配件。

7） 是否可以更为美观：可考虑更换为贴皮胃造瘘管。

8、胃造瘘术后如何护理？

1) 术后常规静脉注射制酸药物预防出血，术后造瘘管接袋，观察引流液性质，有无出血。次日起可尝试开始肠内营养。

2) 每天都要检查造口处是否充血、肿胀，造口管周围皮肤以碘酒消毒，观察造瘘处的渗出情况,及时更换无菌敷料。

3) 观察患者腹部体征，注意有否皮肤感染或腹膜炎发生。

4) 进行经造瘘管饲养后要观察患者的胃排空情况。

5) 每次管饲后应当用洁净的温水50mL冲洗造瘘管, 保证导管畅通，避免造瘘管内残留食物变质导致腹痛、腹泻。

9、胃造瘘后换管？

视胃造瘘所用管道而定（以下仅供参考，具体见说明书），一般而言：

首次胃造瘘，采用Pull-out法进行胃造瘘的管道，其更换时间可达半年到一年。

而采用Introducer法置入的球囊管的建议更换周期较短，为1月。

更换时可选择原管道。更换周期同前。

更换时选择同型号球囊管，更换周期多为1月。

更换时选择贴皮胃造瘘管，视使用条件更换周期可达1-8个月。

10、胃造瘘管道脱落后，该如何处理？

通常采用Pull-out法进行胃造瘘的管道，在使用期间，不容易脱管，但是若是超期使用，则胃造瘘管道容易断裂，导致脱管。

球囊管大部分使用水囊来固定管道，故水囊阀门泄漏或者水囊破裂，均会导致脱管。

患者需要常备同型号胃造瘘球囊管，一旦脱管，需要第一时间需要再次插入胃造瘘球囊管，如果无法再次插入，切勿暴力操作。及时医院就诊确定管道位置，同时需要胃镜取出胃造瘘的内固定部分。

新的造瘘设备、技术改进为患者带来更多的机会。患者和家属同手术医生保持充分沟通，选择适合自己的造瘘管道和造瘘方式。

作者：车在前 上海交通大学医学院附属瑞金医院