神经阻滞专题 | 如何优化超声图像

超声成像引导外周神经阻滞的应用日益增多。超声引导下能够实时显示神经、神经周围组织结构及穿刺针尖，进而最大限度促使阻滞成功并将并发症发生率降至最低。

寻找神经或腔隙

对于很多周围神经阻滞，目标是显示各条神经，然后在神经附近注射局部麻醉剂(LA)。外周神经通常显示为多束状的回声结构特征，即大量低回声神经束周围被强回声结缔组织所包绕(蜂巢样表现)(影像1和影像 2)。

影像1

影像2

中枢神经(如用于斜角肌间阻滞的颈腹侧支)超声扫描显示为单束状结构或少数几束神经结构，即只显示1条或几条低回声神经束。声像图上显示的神经束实际上是几组神经束，因为各条神经纤维间的胶原层非常薄，超声无法显示。

对于某些外周神经阻滞而言，神经自身无法显示或不能被靶向时，用超声显示包含神经的解剖腔隙或邻近神经的结构。此技术用于腔室阻滞和筋膜间平面阻滞。例如，腹横肌平面阻滞时，穿刺针尖及LA注射位于腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜平面，该平面内有胸肋间神经走行。

优化图像

一旦预设的目标显现，就可以通过操控探头、减少伪像及调节仪器设置来优化图像。

探头操控

扫查过程中，用各种方式操控探头运动可以用来改进图像和确认解剖结构。实例如下：

●滑动有助于判断神经走行或确认局麻药注射后扩散。

●某些外周神经阻滞(如腋神经阻滞)可以采用探头加压，以帮助确认血管和鉴别动静脉，或将血管推移出穿刺路径(影像3)。

影像3

●扫描过程中倾斜探头能够利用靶神经(如腘窝阻滞)的各向异性特性增强回声。

●摆动探头可能有助于增加穿刺针刺入区域的显示范围(如，锁骨下神经阻滞)。

最大程度减少伪像

可通过预防、减少或消除某些超声伪像来改进图像质量。例如，耦合凝胶可减少接触伪像，空间复合成像技术可降低角度依赖伪像(如后方回声增强、折射声影和各向异性效应)。

气体产生的声影可导致深部结构显示模糊。因此，神经阻滞前的局部麻醉剂(LA)浸润期间应避免注入气体，阻滞针和连接管应在穿刺针刺入皮肤前用LA冲管排气。

优化仪器设置

超声成像技术已日益变得自动化，使用预先设置可减少(但并不能摒除)精细调节的需要。新型超声设备使用触摸屏而非旋钮，但相应的图像优化条目仍称作“旋钮学(knobology)”。以下是优化超声图像时应调节的参数：

●深度–根据计划阻滞的相应神经的最初深度设置范围(如深度范围为2-11cm，取决于阻滞位置)及患者的体型设置深度，使目标结构位于图像视野中央。然后基于图像，根据需要调节深度。

●聚焦–聚焦设置可以缩窄理想深度下目标区域的超声束，从而提高该深度的横向分辨率。设定在中部或更深的部位聚焦。避免聚焦位置过浅，过浅会导致深部成像区域的声束变宽和分辨率降低。

●增益–增益可控制所有深度下，所有显示在图像上的回波放大，从而控制图像的明暗度。设置接收器增益，优化图像显示的全部信息。接收器增益较低通常能更好地显示针尖，因为在暗背景下更容易识别较亮的针尖。时间增益补偿滑块用于选择性放大某个时间探头接收到的回声，也用于调整图像不同区域的增益。

显示穿刺针

超声引导神经阻滞的基本原则是整个操作过程中，始终保持针尖显示。如果未能明确针尖位置，穿刺针不应进一步刺入。影响针尖显示的最重要因素是穿刺针口径和刺入角度。针尖斜面的朝向对于针尖的显示也很重要。针尖斜面应该面向探头，以改善针尖显示。

我们遵循一系列操作步骤以确认并维持阻滞穿刺针显示。

对于平面内进针方式：

●穿刺前观察穿刺针与探头方向，使二者在轴向上匹配。

●确认目标结构并倾斜探头，使神经回声最大化。

●保持倾斜状态，向穿刺针方向滑动探头直至声像图内出现穿刺针图像。

●如果需要，旋转探头直至穿刺针完整显示。

对于平面外进针方式：

●穿刺前观察穿刺针与探头方向，确保穿刺针在探头扫查面中点刺入，穿刺针轴向与探头轴垂直。

●确认目标结构并倾斜探头，使神经回声最大化。

●刺入穿刺针，直到穿刺针尖跨越超声图像平面，显示为一点状强回声(白色)。

●探头沿穿刺针轴向滑动，随穿刺针刺入追踪显示穿刺针尖。

比较平面内和平面外方法进行区域阻滞的重要结局的差异很难。因此，超声引导的总体质量比穿刺方法本身更重要。准确的辨识穿刺针尖、神经边界和周围解剖结构是超声引导介入操作安全有效的核心。

注入液体(通常是生理盐水)有助于确定针尖位置，这种技术称为水定位技术。水分离技术是指经阻滞针注入液体来分离组织平面，从而将阻滞针送达目标位置。例如，腋神经阻滞时，采用水分离技术可以分离腋动脉和臂丛神经终末分支间的平面。

注入局麻药

可通过几个声像图征象判断区域神经阻滞是否成功。一般而言，局部麻醉剂(LA)应包绕并沿周围神经及其分支扩散。药物注射过程中，特定的超声征象表明某些神经阻滞成功(如，锁骨下区阻滞时，药液于深至腋动脉处呈U型分布；胸椎旁阻滞时，胸膜向前移位)。可以在注射结束后将探头沿神经走行路径或解剖腔隙滑动来确认LA的分布（影像1和2）。

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