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病历(case history)：是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。
我们知道，病历既是临床实践工作的总结,又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据,是国家的宝贵财富。
病历还对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。自2010年3月1日，我国卫生行政监管在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》以来，每年也会对书写规范进行动态更新，保证规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全。
针对保险纠纷处理实践中发现的问题，主要体现在对病历作为确定事实依据的应用中所产生疑问，主要类型有：
1、病历是诊断治疗疾病的依据，那么它记载的所有内容是否完全可以作为涉及保险合同类或医疗类纠纷中事实认定的直接依据？
2、医疗机构在设计制作常规格式化的病历规范及相关诊断文书时，是否受到告知，环境或个人因素，立场，顺位等环境因素的影响？
其实在相关司法或纠纷处理实践中，医患双方关于病历的争议普遍存在，病历资料的举证责任分配则直接关乎医疗或保险相关纠纷的最终结果。
而在保险合同纠纷中争议体现最多的则表现在病历现病史主诉、既往史中，对于投保前的相关症状、体征或诊断等，医生根据患者或患者家属的自主描述后所记录的内容。
本期推送的案例是一则最高人民法院司法案例研究院《中国法院2022年度案例》刊载的一起保险合同纠纷案件。
【案情脉络】：
2020年1月2日，刘某投保重疾险保险期间终身，缴费年限30年，基本保额30万元。
2020年4月16日，刘某至医院就诊病历记载：“高血压史2年，最近体检发现甲状腺结节……”
2020年5月11日刘某住院治疗，全麻下行胸骨后甲状腺肿瘤切除术治疗好转童年5月18日出院。该院24小时出入院记录记载：“主诉体检发现甲状腺结节1年……患者2019年因体检查甲状腺彩超发现甲状腺结节……..”刘某申请索赔，但被保险公司解除合同并拒赔，拒赔理由为根据病历记载主诉内容存在投保前未如实告知，遂诉至法院。
【争议焦点】
原告相关病例资料的主诉部分载明的内容能否作为人身保险中投保人未如实告知的直接依据？
【裁判要旨】
法院确认原告刘某与被告保险公司签订的保险合同继续有效； 被告某保险上海分公司应支付原告刘某保险金39万元。 裁判理由如下：
1、出入院记录、出院小结中载明的“主诉”和“入院情况”不同于医院检查或诊断结果，其准确性可能受到患者陈述的精准性及医生理解、总结患者陈述情况的影响。
2、刘某对该记录出现的解释具有一定的合理性。其陈述其去医院办理入院时，医生问其什么时候发现的甲状腺结节、其没有出示体检报告，只是口头回答春节之前检查发现的，该陈述与原告2020年1月12日参加单位组织的体检情况一致，且可能导致医生误解填写。同时，本次2020年5月11日住院记录的信息“体检发现甲状腺结节1年”与4月16日的就诊记录中医生记录的信息为“最近体检发现甲状腺结节”并不一致。
3、被告保险公司主张原告在投保时已明知自己患有甲状腺结节缺乏其他佐证。根据在案证据及原、被告的陈述，保险公司的举证尚不足以证明原告投保时未如实告知，故对保司的相关辩称意见不予采纳。
【案例解析】
实践中经常有保险公司依据被保险人就诊记录中的内容证明被保险人病史情况。但在 用于证明病情时，病历记录中“患者主诉”部分应与其他内容作适当区分。 《病历书写基本规范>第十八条第二项规定:“主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 ”实践中该部分内容一般是患者向医护人员陈述自身病情，医护人员作适当整理后记录形成的，不同于体格检查、疾病诊断、治疗措施、出院情况等内容，其准确性受到病人陈述、医护人员理解和书写等因素影响,在用于证明疾病情况时应作一定区分。
因此病历中凡是涉及现病史主诉或既往史（一般仍为患者主诉）的内容对疾病情况的证明力需结合案件其他情况予以综合判断。
【医疗商业理赔实务之病史记录】
病史叙述和记录人员、对病史的理解和认知、以及利用目的的不同决定了病史记录的本质并非绝对客观。病史的效力应局限于“间接证明”，只有与其他证据结合佐证才能成为确定案件事实的依据。
医疗商业理赔实务的思维方式不是去改变这一结果导向，而是论证这一过程导向。
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